不同浓度罗哌卡因联合右美托咪定应用于TKA术患者连续股神经阻滞的效果观察①

阎 静

(安阳市肿瘤医院麻醉科，河南 安阳 455000)

相比静脉自控镇痛、硬膜外，TKA患者术后CFNB镇痛较为完善，且无严重不良反应。有研究显示，CFNB虽镇痛效果理想，但易导致股四头肌肌力下降，增加摔跤风险。而0.1%～0.2%的低浓度罗哌卡因虽无需顾虑运动神经阻滞，但存在镇痛不足的可能性较大。有研究发现，局部麻醉联合舒芬太尼、右美托咪定阿片类等药物应用，有助于增强镇痛效果，且安全性高，较适用于神经阻滞[1,2]。为此，本研究就不同浓度罗哌卡因联合右美托咪定应用于TKA术患者CFNB的效果作如下分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机将我院2019-02～2020-02收治的63例TKA术患者分为两组。其中对照组31例，男17例，女14例；年龄51～69岁，平均(60.12±7.14)岁。观察组32例，男19例，女13例；年龄50～68岁，平均(59.87±7.26)岁。对比两组数据信息均衡性良好(P>0.05)，可对比。本研究经医学伦理委员会审核同意。均在知情同意书上签字。纳入条件：ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除条件：合并严重心肝功能障碍者；近期接受过其他实验者；精神异常者；有窦性心动过缓病史者；有不稳定心绞痛、心律失常、心衰等严重心脑血管疾病者；有CFNB禁忌证。

1.2 方法

63例患者术前均行禁食6h，并常规消毒等准备，入手术室后监测血压、心率、心电图。行麻醉诱导前，在超声(迈瑞，型号：DC-DC-N2T)引导下行CFNB置管，高频线阵探头10～20Hz，置于患者腹股沟韧带下2cm，确保垂直于大腿长轴，使股动静脉与骨神经显示清晰，采用平面技术，沿着大腿的外侧进针直至骨神经(骨腰肌表面)，留置导管注入0.3%罗哌卡因(石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，规格：10mL:100mg)20mL，15min后测定麻醉效果。待骨神经置管结束后，给予患者L2～3间隙蛛网膜下隙阻滞，0.75%罗哌卡因1.8～2mL，麻醉平面控制在T10。在手术过程中，若患者血压降低至正常范围20%，需给予静脉推注5mg黄碱(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021530，规格：1mL:30mg)，HP<50次/min，静脉推注0.23mg阿托品(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021058，规格：1mL:5mg)。术毕约10min左右，全部患者均缓慢推注帕瑞昔布钠(南京圣和药业股份有限公司，国药准字H20193422，规格：20mg)50mg，最后给予CFNB自控镇痛。

1.2.1 观察组:0.15%罗哌卡因+右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133331，规格：1mL：0.1mg)400μg，以生理盐水稀释至300mL。

1.2.2 对照组:0.2%罗哌卡因+右美托咪定400μg，以生理盐水稀释至300mL。

1.2.3 自控镇痛参数 背景速率5mL/h，锁定时间为30min，追加剂量5mL(单次)。术后将两组患者均送至关节外科重症室监护24h。

1.3 观察指标

(1)借助视觉模拟评分法(VAS)[3]评估两组术后不同时间(术后1、2、3天)疼痛情况，总分为10分，无痛计0分，轻度疼痛计1～3分，中度疼痛计4～6分，重度疼痛计7～10分。(2)借助徒手肌力法评估两组术后不同时间(术后1、2、3天)股四头肌肌力情况，肌肉无收缩记0级，轻微收缩记1级，肌肉收缩可带动关节水平方向运动记2级，可移动关节，但无法对抗阻力记3级，对抗阻力较强记4级，可抵抗较大阻力运动肢体记5级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

观察组术后不同时间VAS评分均比对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间VAS评分对比分)

2.2 股四头肌肌力

观察组术后不同时间股四头肌肌力均比对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组股四头肌肌力对比级)

3 讨论

由于TKA术后疼痛程度严重，对患者早期功能锻炼影响较大，易造成膝关节功能障碍，故积极缓解疼痛可作为加速康复外科的重要组成部分。镇痛的完善，且对股四头肌肌力无较大干扰，这是加速康复外科理念对TKA术后镇痛的重点需求[4]。CFNB在医学领域中相对理想的TKA术后镇痛技术，但神经阻滞易对患者的股四头肌肌力造成不同程度的下降。因此，降低局麻药的有效镇痛浓度是否可以改善患者股四头肌肌力仍存在争议。该研究显示，观察组术后不同时间VAS评分均比对照组低，且股四头肌肌力均比对照组高，提示0.15%罗哌卡因+右美托咪定更适用于TKA术患者CFNB。经分析认为，罗哌卡因是CFNB首选局麻药，对神经及心脏的毒性较小，常选取的浓度为0.2%，但有相关文献[5]显示，0.2%罗哌卡因对股四头肌肌力仅有局部的抑制作用，对术后功能锻炼有一定的影响，然而0.2%与0.3%罗哌卡因对骨神经阻滞镇痛效果无明显差异。而0.167%镇痛效果明显，且根据前期相关报道，TKA术后0.3%罗哌卡因CFNB对肌力有极强的抑制作用，而0.1%罗哌卡因存在局部患者效果不佳的现象，故本研究选择罗哌卡因浓度应在0.1%～0.2%之间[6,7]。同时，右美托咪定对呼吸不会产生抑制作用，镇痛效果好，中枢与其外周交感神经起到抑制作用，减少或清除中枢与机体外周的敏感性，从而提升机体疼痛感，以避免使用阿片类药物[8]。因此，0.15%罗哌卡因+右美托咪定不仅不会影响股四头肌肌力，还可为TKA术后患者提供良好镇痛效果。综上所述，0.15%罗哌卡因+右美托咪定应用于TKA术后CFNB效果更加明显，可有效减轻疼痛程度，维持股四头肌肌力。