外固定架治疗成人胫骨干开放性骨折的临床研究①

刘裔阳，唐华羽

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯154003)

胫骨干骨折是最为多见的长管状骨干骨折，其受伤机制大多由于暴力打击、碾压、高处坠落等所致，其临床特点表现为软组织挫伤严重、创面大、骨折断端粉碎、骨折断端外露等特点。由于此处皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，在发生损伤后如处理不当，则可能出现感染、延迟愈合或不愈合等并发症，严重者更可能出现截肢的后果。小腿胫骨侧皮下脂肪肌肉覆盖少，因此当受到外力打击时，多以开放性骨折为主，此时软组织常合并挫伤及严重污染，若得不到及时且合理的治疗，患者的预后不甚理想，甚至可能会引发严重的临床后果[1，2]。手术治疗是当前临床上胫骨干开放性骨折最主要的治疗手段，而外固定架是手术治疗胫骨干开放性骨折的主要术式之一。此次研究将采用回顾性分析，收集于2016-12～2019-12采用外固定架治疗的成人胫骨干开放性骨折患者共65例，分析评估外固定架对于成人胫骨干开放性骨折的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-12～2019-12佳木斯大学附属第一医院骨科收治的经外固定架治疗的成人胫骨干开放性骨折患者65例作为研究对象。纳入标准：(1)经临床及影像学诊断为胫骨干开放性骨折；(2)患者年龄18～60岁；(3)影像学和病历资料完整；(4)患者术后可行功能康复锻炼。排除标准：(1)骨质疏松及骨代谢异常者；(2)合并其他疾病并影响骨折愈合的患者；(3)合并多部位的骨折的患者；(4)胫骨发育异常的患者；(5)病理骨折或陈旧性骨折。其中男44例，女21例；年龄20～60岁，平均(39.62±1.35)岁；交通致伤 37 例，高处坠落伤 15 例，重物砸伤 13 例；病情程度按Gustilo分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型 21 例，ⅢA 型 27 例。此次研究通过医院医学伦理委员会批准，已告知患者及家属并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前常规辅助检查：血常规、血生化、凝血功能、尿常规、艾滋、梅毒、心电图、X线胸片、患肢胫腓骨正侧位X线片。术前常规体格检查：评估患侧肢体的皮肤软组织情况、患肢末梢的血运情况、是否合并有神经损伤等。告知患者及家属手术风险，及其术后可能出现的并发症。充分履行知情同意义务后，患者及家属签署相关的手术文书。通知麻醉科医师向患者及家属交代麻醉相关事项。术前30min静脉滴注五水头孢唑林钠(皮试阴性)。

1.2.2 手术方法

所有手术患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，在C型臂透视下牵引复位胫骨干骨折，见骨折复位满意后，对位对线可。选择满意进针点后钻孔，于胫骨骨折远端及近端拧入外固定螺钉，连接外固定连杆，再次牵引复位，X线透视见骨折复位满意，外固定螺钉位置及深度满意，紧固外固定架螺钉，屈伸活动右侧膝关节及踝关节，无异常活动。

1.2.3 术后处理

术后抗生素预防性使用24～48h，如有感染症状则复查血常规正常后停用抗生素，常规使用消肿止疼药物、抗凝活血药物，术后第一天复查X线，伤口及钉道处定期更换敷料。术后嘱患者行患肢肌肉收缩锻炼，在条件允许的情况下行患侧肢体关节活动及负重锻炼。

1.3 观察指标与评价方法

观察记录患者各种并发症发生情况，钉道感染、畸形愈合、骨折延迟愈合和不愈合、断钉、骨髓炎、骨筋膜室综合征及再次骨折。并于末次随访时采用Johner-Wruhs胫骨干骨折疗效评价表来评估患肢功能状况[3]，采用Lysholm 膝关节功能评分表评价患肢膝关节功能状态，采用Baird-Jackson 踝关节评分系统评价术后患肢踝关节功能状态，其中90～100分为优，80～90分为良，70～80分为中，70分及以下为差[4]。

2 结果

2.1 本组患者均得到随访，随访时间12～36个月，平均为(18.78± 1.35)个月，患者术后均未出现骨髓炎及骨筋膜室综合征。患者术后并发症发生率。见表1。

表1 患者术后并发症发生率

2.2 末次随访评价结果。见表2。

表2 末次随访评价结果

2.3 典型病例:患者，男，49岁，车祸伤，右胫腓骨开放性骨折，GustiloⅢA型，A.术前X线片，显示胫骨中段斜行骨折，成角短缩畸形；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线良好，达到解剖复位；C.术后1个月X线片，显示骨折断端对位对线良好，部分纤维连接；D.术后3个月X线片，显示断端骨折线模糊；E.术后6个月X线片，显示骨折线基本消失；F.术后6个月取外固定架后X线片，显示骨折线基本消失，胫骨可见外固定架的钉道影。见图1。

患者，女，57岁，车祸伤，左胫腓骨开放性骨折，GustiloⅠ型，A.术前X线片，显示胫骨中段斜行骨折，短缩移位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线良好，达到解剖复位；C.术后1个月X线片，显示骨折断端对位对线良好，部分纤维连接；D.术后3个月X线片，显示断端骨折线模糊；E.术后6个月X线片，显示骨折线基本消失；F.术后6个月取外固定架后X线片，显示骨折线基本消失，胫骨可见外固定架的钉道影。见图2。

3 讨论

本次研究结果显示，行外固定架治疗的开放性胫骨干骨折患者术后并发症发生率较高，其中最为多见的是钉道感染占12.30%及延迟愈合占10.76%。另由于外固定架本身的设计，患者出院后日常生活中的不注意，也会引起断钉及再骨折情况的出现。但所有患者并未出现骨髓炎及骨筋膜室综合征等并发症。患者术后较易出现关节僵硬，其中尤以踝关节为甚。但总的来说，对于开放性骨折，外固定架其优势在于构型设计灵活，能在有效避开骨折断端的同时，为患侧肢体提供安全有效的固定。其操作简单，术中出血量少，既能保留软组织和骨的血供，也便于伤口的处理。由于外固定架能对通过近端的大段骨折进行更为有效的固定，并对复位情况给予更好地控制，因此能有效降低术后骨折断端畸形愈合的发生率。并且术后能根据骨折断端具体的愈合情况，来适当调整外固定的强度，以此来改善应力遮挡以促进骨折断端的愈合。并且由于外固定架术后无需行二次取出内固定物手术，能大大降低患者的治疗费用，并能缓解当下的医疗压力[5]。

由于胫骨大约1/3的表面位于皮下，故当胫骨干受到外力打击时发生开放性骨折的可能性大。其中由汽车碰撞或挤压伤等事故造成的高能型骨折占开放性骨折的90%。此类骨折常合并严重的软组织、血管及神经损伤，若采用钢板螺钉固定或交锁髓内钉固定的方法，术后患者出现伤口感染、骨髓炎及骨筋膜室综合征等并发症的可能性较大，而外固定架能有效降低此类情况的发生。目前临床上常用的外固定架主要有三种：环形固定架和钢针及半针外固定架，以及结合了半针和张力钢针的混合型外固定架，这些外固定装置几乎可用于胫骨全长的任何的骨折的治疗。目前外固定架多用于严重的胫骨干开放性骨折(ⅢB型和C型)的临时固定，但越来越多的报告认为，其可作为骨折的最终处理手段，尤其是合并明显的胫腓骨分离且自身不稳定的高能损伤性骨折。另外值得注意的是，临床上以内固定物替换外固定架的手术方式，患者需接受二次手术，且骨折愈合后还需行内固定物的取出，其治疗费用高，患者还需承担多次手术的打击，对患者的生理及心理均存在重要考验，若患者经济条件较差，或是身体条件无法耐受的二次手术，则不做推荐[6]。

综上所述，外固定架对于成人胫骨干开放性骨折的治疗效果较为肯定，值得临床上推广应用。