TACE联合热消融与单独TACE治疗结直肠癌肝转移疗效：Meta分析

张雪婷，周祖邦，薛亚娥，张明华，杜学晴

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院超声医学科，甘肃 兰州 730000；3.张掖市第二人民医院超声医学科，甘肃 张掖 734100)

约50%结直肠癌可出现肝转移[1-2]，是导致患者死亡的重要原因之一；手术切除是治疗肝转移癌的重要手段，但约80%患者确诊时已失去手术机会[3]。热消融的迅速发展为不可切除结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis, CRLM)提供了更多选择[4]。TACE可治疗CRLM[5-6]，但单纯TACE治疗乏血供肿瘤效果有限，需联合其他方法以提高疗效[7]。本研究采用Meta分析方法系统评价TACE联合热消融与单独TACE治疗CRLM的效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 由2名研究员独立检索Embase、Cochrane Library、PubMed数据库及中国知网、维普数据库和万方医学网自建库至2021年11月25日文献，英文检索词为“colorectal liver metastasis”“colorectal cancer liver metastasis”“CRLM”“ablation”“transcatheter artery chemoembolization”“TACE”，中文检索词为“结直肠癌肝转移”“大肠癌肝转移”“消融”“经导管动脉化疗栓塞”“肝动脉化疗栓塞”。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①首诊CRLM；②TACE联合热消融与TACE治疗CRLM疗效对照研究；③语种为中文或英文；④观察指标包括治疗效果和/或患者生存率。排除标准：①数据不完整；②无法获得全文文献，大会摘要、综述、重复发表或评述类文献。

1.3 数据提取 由2名研究员独立筛选文献并提取第一作者、发表年、样本量、干预措施及治疗效果等信息。出现分歧时，经讨论达成一致或由第3名研究者判定。

1.4 文献质量评价 采用Jadad量表[8]评价随机对照研究质量，<3分为低质量文献，≥3分为高质量文献；根据Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价量表[9]评价非随机对照研究，<5分为低质量文献，≥5分为高质量文献。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3软件和Stata 15.1软件。以I2值评估文献异质性，I2≥50%为存在明显异质性，以随机效应模型分析数据；I2<50%为无明显异质性，以固定效应模型分析数据。以比值比(odds ratio， OR)及95%CI描述二分类变量统计结果，P<0.05为差异有统计学意义。绘制生存率漏斗图，以Egger's检验判定发表偏倚，P>0.1提示不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 初步检出618篇文献，经筛选后最终纳入15篇文献[10-24](图1)，共1 570例CRLM患者。其中11篇[10-15,18-20,22-23]为非随机对照研究，6篇[11-12,14-15,22-23]质量评分6分、5篇[10,13,18-20]7分；4篇[16-17,21,24]为随机对照研究，质量评分均4分。文献基本信息见表1。

表1 15篇纳入文献基本信息

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 治疗效果 11篇文献[10-12，14-15，17-18，20-21，23-24]报道了TACE联合热消融与单独TACE治疗CRLM后的治疗有效率，10篇[10-11,14-15,17-18,20-21,23-24]报道了治疗后疾病控制率；各文献间治疗有效率(I2=0%，P=0.94)及疾病控制率(I2=0%，P=0.99)均无明显异质性，故采用固定效应模型进行分析。TACE联合热消融治疗有效率[OR=4.39，95%CI(3.16，6.12)，图2A]及疾病控制率[OR=3.30，95%CI(2.22，4.92)，图2B]均高于单独TACE(P均<0.05)。

图2 TACE联合热消融与单独TACE治疗CRLM的有效率(A)及疾病控制率(B)的森林图

2.2.2 生存率 13篇文献[10-15,18-24]报道了TACE联合热消融与单独TACE治疗CRLM后患者1年生存率，11篇文献[10-14,16,18-22]报道了2年生存率，12篇文献[10-14,18-24]报道了3年生存率；各文献间1年(I2=32%，P=0.13)、2年(I2=21%，P=0.24)及3年生存率(I2=0%，P=0.91)均无明显异质性，故采用固定效应模型分析数据；TACE联合热消融后患者1年[OR=3.00，95%CI(2.12，4.25)，图3A]、2年[OR=3.95，95%CI(2.94，5.29)，图3B]及3年生存率[OR=7.05，95%CI(4.73，10.50)，图3C]均高于单独TACE组(P均<0.05)。

图3 TACE联合热消融与单独TACE治疗CRLM患者的1年(A)、2年(B)及3年生存率(C)的森林图

2.3 发表偏倚评估 漏斗图显示各文献间患者1年、2年及3年生存率无明显发表偏倚，Egger's检验示1年(P=0.109)、2年(P=0.772)及3年生存率(P=0.549)均不存在发表偏倚，见图4。

图4 TACE联合热消融与单独TACE治疗CRLM后患者1年(A)、2年(B)及3年生存率(C)的漏斗图

3 讨论

结直肠癌出现肝转移后预后较差[25]。热消融已成为肝肿瘤局部治疗的有效措施，对最大径<5 cm的肝肿瘤，热消融治疗的远期疗效可媲美外科手术[26]；但肿瘤最大径>5 cm时，则不推荐热消融治疗[27]。TACE可通过肝动脉灌注化学治疗(简称化疗)药物，并栓塞肿瘤供血动脉，是治疗无法手术切除肝癌的常规方法[28]；但肝肿瘤血供不仅来源于肝动脉，亦存在门静脉供血，且部分瘤体可见侧支循环，导致单独TACE较难完全灭活肝肿瘤，尤其最大径>5 cm者[29]；且栓塞及化疗药物可损伤非瘤肝组织而影响预后[30]。

TACE联合热消融近年已广泛用于治疗肝肿瘤[31]，其优点如下：①TACE可栓塞肿瘤供血动脉，有助于减少热消融时血液循环导致的热沉效应，提高消融效果；②TACE过程中，采用数字减影血管造影有助于发现部分微小病灶及卫星灶；③联合热消融只需行单次TACE，可避免多次TACE造成的肝功能损害；④TACE后某些肿瘤细胞因侧支循环或门静脉供血等原因依然存活，热消融可协助灭活肿瘤细胞、降低复发率；⑤碘油沉积于病灶可清晰显示肿瘤的位置和大小，提高后续热消融精准度[32-33]。本次Meta分析结果提示，TACE联合热消融治疗CRLM的有效率、疾病控制率及患者1年、2年、3年生存率均明显高于单独TACE。

CHEN等[34]提出应在TACE术后1～2周进行MWA，原因在于患者需要一定时间从TACE诱发的栓塞后综合征中恢复，且可清除非瘤肝实质内的碘油，以便于影像学可更清晰地显示肿瘤。但HENDRIKS等[35]认为，对于肝癌患者，无论在热消融前行TACE还是热消融后辅助行TACE治疗，其总生存期和肿瘤无进展生存期差异均无统计学意义。目前针对TACE联合热消融的治疗时机尚无定论，有待后续更多研究加以论证。

本研究的局限性：①纳入文献多为小样本、单中心研究；②未严格限定纳入文献中CRLM最大径，可能导致结果产生偏倚；③大部分为中文文献；④随机对照试验较少。

综上，相比单独TACE治疗，TACE联合热消融治疗CRLM具有明显优势，可提高疗效、延长患者生存时间。