心率变异性对老年心力衰竭患者预后的影响

焦学会 郭丽霞 张北雁 田玉金

100101 北京联合大学门诊部(焦学会、郭丽霞、张北雁)；100029 北京市老年病医院老年病房(田玉金)

心率随生理和环境的变化而变化，心率的波动称为心率变异性(heart rate variability，HRV)，以HR在一定时间内变化的标准差表示，临床上一般通过HR曲线来表示个体在一定时间内的HR波动程度[1-2]。临床上主要通过24 h动态心动图监测来检测HRV水平[3-4]。现有研究表明，HRV会增加患者发生心血管疾病和靶器官损伤的风险，HRV是心血管疾病的预测因子[5]。国外研究发现，HRV与心绞痛、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)等主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)的预后密切相关[6-7]。然而，国内发表的相关研究相对较少。因此，本研究通过分析合并HRV的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者中MACE的发生情况，评价HRV对随访2年发生MACE风险的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纵向病例对照研究。选取2015年1月至2019年1月在北京联合大学门诊部诊治的312例NYHA Ⅰ～Ⅲ级的CHF患者。312例CHF患者中，男性188例(60.3%)，年龄为(71.7±10.4)岁，平均左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)为51.6%±10.3%。纳入标准：(1)年龄为60～80岁；(2)HRV的诊断依据《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版)》[8]；(3)CHF诊断依据是《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9]；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书；(5)临床资料完整。排除标准：(1)年龄<60岁，或>80岁；(2)合并严重心脏、肺脏、肝脏、肾脏等功能衰竭；(3)嗜睡、昏迷等神志异常，无法完成研究；(4)拒绝调查和随访；(5)资料不完整。本研究符合医学伦理学要求，通过我院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

采用24 h Holter检测系统，评估比较两组的HRV参数，包括相邻RR间期标准差≥50 ms的百分数(percentage of adjacent normal-to-normal interval with standard deviation of ≥50 ms，PNN50)、每5 min的正常RR间期标准差的平均数(standard deviation of the normal-to-normal interval index，SDNNI)、平均RR间期标准差(standard deviation of the normal-to-normal interval，SDNN)、连续正常RR间期的差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive normal-to-normal interval，RMSSD)及三角指数(triangular index，TI)。

1.3 分组

根据随访2年期间，患者是否发生MACE(死亡、心力衰竭加重住院、新发ACS)，将所有患者分为MACE组(54例)和对照组(258例)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料的比较

312例患者，平均随访(21.3±3.6)个月，失访38例(12.2%)，54例(17.3%)MACE，其中死亡有5例(9.3%)，心力衰竭加重住院有38例(70.4%)，新发ACS有11例(20.3%)。MACE组的年龄、吸烟、心房颤动、糖尿病、陈旧心肌梗死的比例显著高于对照组，B型利钠肽高于对照组，LVEF低于对照组，心力衰竭类型也有统计学差异(均为P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线临床资料比较

2.2 两组的HRV参数比较

比较两组患者的HRV参数，结果显示MACE组的PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI均低于对照组，且差异均具有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

表2 两组的HRV参数比较

2.3 HRV参数与MACE的相关性分析

将两组基线资料中P<0.1的所有变量(表1)纳入Cox回归分析。多因素Cox回归分析显示：老年(HR=1.724，95%CI：1.216～3.135)、陈旧心肌梗死(HR=2.214，95%CI：1.327～4.058)、心房颤动(HR=1.964，95%CI：1.114～3.178)、B型利钠肽(HR=2.617，95%CI：1.532～4.566)和TI(HR=1.826，95%CI：1.290～2.617)是MACE发生的独立相关因素，β受体阻滞剂是其保护因素(HR=0.762，95%CI：0.535～0.984)，见表3。

表3 发生MACE的多因素Cox回归分析

2.4 不同HRV亚组的MACE的发生风险比较

按照TI均值(21.82)，将所有患者分为高HRV组(≤21.82，110例)和低HRV组(>21.82，202例)。结果显示，高HRV组的心力衰竭加重住院风险(19例比19例，17.3%比9.4%，HR=1.826，95%CI：1.290～2.617，P=0.008)和MACE风险(25例比29例，22.7%比14.4%，HR=1.583，95%CI：1.212～1.964，P=0.002)均显著高于低HRV组，但两组的死亡风险(2例比3例，1.8%比1.5%，HR=1.217，95%CI：0.935～1.833，P=0.091)和新发ACS事件风险(5例比6例，4.5%比3.0%，HR=1.461，95%CI：0.912～2.667，P=0.108)均相似，差异无统计学意义。

3 讨论

通过对我院的312例CHF患者进行HRV评估和随访，结果发现，HRV参数中，MACE组的PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI均低于对照组(均为P<0.05)。多因素Cox回归分析显示：老年(HR=1.724)、陈旧心肌梗死(HR=2.214)、心房颤动(HR=1.964)、B型利钠肽(HR=2.617)和TI(HR=1.826)是MACE发生的独立相关因素。此外，高HRV组的心力衰竭加重住院风险(HR=1.826)和MACE风险(HR=1.583)均显著高于低HRV组。因此，需要重视对CHF患者进行动态心率监测。

目前临床上普遍认为，当PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI等时域指标<50 ms时，冠心病和心力衰竭患者的HRV显著下降，而死亡率则显著上升[10-11]。其中PNN50和RMSSD为迷走神经张力对机体心率的调控作用；SDNN为HRV的总体作用，包括自主神经对机体心律和(或)心率的调控作用，能够直观地反映机体HRV的大小；SDNNI为交感神经张力对HRV的调控作用；TI则是HRV总体水平的指标之一[12-13]。本研究发现，TI(HR=1.826)是发生MACE事件发生的独立相关因素。

HRV与CHF患者的预后显著相关。既往大量研究证实，HRV是CHF、高血压患者预后不良的重要因素之一[11-13]。此外，对于心房颤动患者，HRV也是影响预后的重要因素。从多中心前瞻性瑞士心房颤动(Swiss-AF)队列研究中，Hämmerle等[14]纳入了1 922例窦性心律或心房颤动患者。在基线时获得了5 min的静息心电图记录，并计算了HRV的标准参数。平均随访2.6年，143例(7.4%)患者死亡，92例死亡归因于心血管原因。在包含多个协变量(年龄、性别、体质指数、吸烟状况、糖尿病史、高血压史、卒中/短暂性脑缺血发作史、心肌梗死史、抗心律失常药物)的Cox回归模型中，发现HRV与心血管死亡(HR=1.7；95%CI：1.1～2.6；P=0.01)和全因死亡(HR=1.42；95%CI：1.02～1.98；P=0.04)风险增加均相关[15]。对于出血性脑卒中的患者，HRV也是影响24 h血肿扩大(aOR=1.06，95%CI：1.01～1.12)和不良功能结局(aOR=1.07，95%CI：1.01～1.3)的重要预测因素之一[15]。

本研究为单中心研究，样本量有限；中位随访时间短，未评估长期预后。总之，HRV在CHF患者中发生率较高，且为MACE的独立预测因素之一，需引起临床医生重视。

利益冲突：无