超声造影与FNA对减少甲状腺微小结节过度手术治疗的价值研究

卢景新，陈俊君，袁智帆，何志忠，邝永培

（南方医科大学附属东莞医院超声科，广东 东莞 523059）

甲状腺癌的发病率逐年上升，超声对甲状腺结节检查率、诊断准确性的提高是重要因素[1-2]，但也存在甲状腺结节的过度治疗[3-4]。研究[5]显示，9 216例经手术治疗的甲状腺结节患者中，恶性肿瘤患者仅占10%，结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节约占90%。《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》[6]指出，近年来急剧增加的甲状腺癌发病率，主要为直径≤10 mm的甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），但甲状腺癌相关死亡率却没有显著变化，提示对PTMC存在过度诊断和过度治疗[6]。C-TIRADS的目的是确定结节是否需要行FNA，期望减少过度手术治疗，但对于微小结节（≤10 mm）是否需要FNA指南比较谨慎。对于微小结节，FNA穿刺结果有穿刺者取材成功率的影响，也有癌变范围小的因素，因此对微小结节FNA的比率偏低，不同患者的临床处理方案不尽相同，倾向于个性化处理。超声造影已经被指南推荐为具有补充作用的B级，本研究回顾性分析超声造影和FNA在微小结节中预防过度手术治疗的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月－2020年3月在南方医科大学附属东莞医院超声科进行甲状腺超声检查发现有甲状腺结节的患者。纳入标准：1）结节≤10 mm；2）C-TIRADS分类为4～5类；3）已行手术切除或随访12个月以上。排除标准：1）患者合并多个结节，手术切除且无法确认微小结节是否进行病理检测；2）造影图像受呼吸或吞咽影响，结节造影结果无法分析或分析结果不可靠。对C-TIRADS为4～5类的甲状腺结节均推荐患者进行造影和FNA。

1.2 甲状腺常规超声检查

患者取仰卧位进行甲状腺超声检查，观察有无结节，并测量结节大小，根据结节可疑恶性超声特征（实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯、垂直位）的个数计算分值，如果存在彗星尾伪像（良性特征），则将总分值减去1，根据最终分值进行C-TIRADS分类[6]，1分为4A类，2分为4B类，3～4分为4C类，5分为5类。未行手术的患者每半年随访1次，结节增大定义为实性结节或囊实性结节的实性部分至少2个径线增加20%以上，以1年时间为限，结节增大则进行手术切除。

1.3 甲状腺超声造影

使用佳能Aplio i900超声诊断仪，选用高频线阵探头（型号：PLI-1205BX），二维频率12 ～18 MHz，造影频率5.5～6.0 MHz，造影剂为Bracco公司的SonoVue，造影时MI为0.06～0.08。经肘静脉团注1.2 mL造影剂，观察造影剂在结节内的灌注情况，存储图像并分析。造影结果分析[7-8]：1）增强强度，低增强、等增强、高增强；2）是否均匀增强；3）是否早期消退。以低增强、不均匀增强、早期消退为判断甲状腺微小结节为恶性的标准。

1.4 甲状腺细针穿刺活检

根据指南要求和患者意愿，签署知情同意书后进行细针穿刺活检。超声明确结节部位后，选择合适的穿刺路线，反复抽吸提取样本约10次，然后拔出针头，保存样本进行液基细胞学检查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，数据以计数资料表示，Pearson卡方检验或Fisher精确检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共76例患者78个微小结节纳入研究，结节大小4～10 mm，平均（6.82±1.64）mm。男25例，年龄25～67岁，平均（45.3±7.3）岁；女51例，年龄21～64岁，平均（44.6±6.5）岁。78个结节中，有53个结节完成超声造影，25个结节未行超声造影；31个结节完成FNA，47个未进行FNA；50个结节进行手术切除并病理组织切片，28个结节未进行手术切除。

2.2 超声造影与未超声造影结节的比较

超声造影的53个结节根据相应诊断标准判断结节良恶性见图1，图2，其中32个结节选择手术作为进一步治疗手段，比率60.38%（32/53）。25个结节未行超声造影，其中18个结节选择手术进一步治疗，比率72.00%（18/25），高于造影组但差异无统计学意义。造影组进行手术的32个结节中，病理证实26个结节为恶性；无造影组进行手术的18个结节中，10个结节被病理证实为恶性，比率低于造影组但差异无统计学意义。未手术的结节，随访1年内均未出现结节明显增大，诊断为良性结节。见表1。

表1 甲状腺微小结节术前超声造影与手术选择、手术结节良恶性结节的占比比较 %（例/例）

图1 超声造影对C-TIRADS 4A结节的判断

图2 超声造影对C-TIRADS 4C结节的判断

2.3 FNA与未FNA比较

31个结节选择进行FNA检查，其中有16个结节选择手术进一步治疗；47个结节未进行FNA检查，其中34个结节选择手术进一步治疗，其手术比率高于FNA组，但差异无统计学意义。FNA组选择手术的16个结节，病理证实14个结节为恶性，占比87.50%；非FNA组选择手术的34个结节，病理证实22个结节为恶性，占比64.71%，低于FNA组，差异亦无统计学意义。选择随访的结节，1年内均未出现结节明显增大，判定为良性。见表2。

表2 甲状腺微小结节术前FNA与手术选择、手术结节良恶性结节的占比比较 %（例/例）

2.4 超声造影联合FNA对降低良性结节手术率的影响

D组仅进行甲状腺常规超声检查9个结节，其中8个结节选择直接手术，明显高于A组的手术比率（40.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；与B组和C组的手术率相比，差异均无统计学意义。余组间比较，差异均无统计学意义。D组的8个手术结节中，病理证实恶性比率仅为25.00%（2/8），低于A组、B组和C组，且与B组、C组差异均有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。余组间比较，结节的恶性比率亦无统计学意义。见表3。

表3 甲状腺微小结节患者术前超声造影联合FNA与手术选择和良恶性结节的占比比较 %（例/例）

2.5 不同C-TIRADS患者对超声造影和FNA的选择

结节的C-TIRADS分类级别越高，患者不选择超声造影和（或）FNA作为辅助诊断手段的占比越高，4A类最低，4C类最高，后者为前者的5倍以上；结节的C-TIRADS分类级别越低，患者对辅助诊断手段的接受程度越高。见表4。

表4 不同C-TIRADS患者选择超声造影和FNA的占比比较 %（例/例）

3 讨论

来源于江苏省三甲医院和三乙医院的一项甲状腺结节手术情况调查研究[9]显示，三乙医院良性结节的手术符合率（41.71%，73/175）明显低于三甲医院（88.51%，154/174）（P＜0.01）；三甲医院良性结节与恶性结节患者术前颈部CT检查及甲状腺结节的FNA实施率均高于三乙医院（P＜0.01）。完善术前检查对避免过度手术治疗有重要作用。超声发现甲状腺微小结节后，指南建议C-TIRADS为4类的微小结节随访即可，5类可以进行FNA穿刺，但是对于患者而言，4类微小结节随访需要很强的心理承受能力；5类结节FNA后可能会再次需要手术切除，患者认为没必要多承受一次痛苦，外科医生也容易持有类似观点，所以5类结节容易被患者省略FNA检查直接手术。本研究结果显示，C-TIRADS分类越高，患者仅进行常规超声检查直接选择手术的比率越高，4A类仅为3.84%（1/26），4C类和5类则为20.00%（4/20）和14.29%（2/14）。从患者角度分析，C-TIRADS分类越低，FNA穿刺为良性的可能性越大，穿刺结果良性可以避免患者随访过程中焦虑；C-TIRADS分类越高，FNA穿刺结果为恶性的可能性越大，即使FNA病理为良性也有可能怀疑FNA结果不准确，最终很可能选择手术。当然，患者选择进一步做造影和FNA也与医生的建议有关。我院FNA需要临床医生开具申请单后才能进行操作，因此医生的倾向性非常重要；超声造影可以直接由超声医生与患者沟通，增加了患者选择超声造影的概率。

从手术结果而言，减少过度治疗首先应该减少良性微小结节的手术切除，这就要求超声诊断尽量准确[10]。外科医生也在探索减少过度治疗的方法，广东药科大学附属第一医院普外科自设评分标准应用于术中甲状腺结节的评估，能够有效筛选出阳性结节，帮助术中决策[11]。对可疑恶性结节，FNA和密切随访是主要处理方案，但由于FNA在临床上广泛应用存在一定的制约[12-13]，超声造影和弹性成像成为容易被患者和外科医生接受的补充手段[14-16]。本研究结果显示，有FNA的患者手术率（51.61%）低于无FNA者（72.34%），提示FNA可以将无须手术的患者筛选出来，然后选择密切随访；FNA能提高手术患者中的恶性比率，高于非FNA患者的手术恶性比率，提示FNA可以避免不必要的良性结节进行手术切除。对于不愿意进行FNA的患者，可以选择进行无创检查超声造影。超声造影对甲状腺微小结节良恶性诊断的敏感性为87.7%，特异度为75.0%，准确度为82.6%，阳性预测值为83.8%，阴性预测值为80.5%。研究[17]认为超声造影诊断甲状腺微小结节与弹性成像诊断效能相比，略有偏低，但弹性成像的重复性一直受到争议，超声造影可以存图后处理分析，减少个人经验的干扰，可以作为有效或首选的补充检查手段。本研究中，超声造影患者的手术比率低于非造影患者，提示通过超声造影可以减少不必要的外科手术；此外，造影后进行手术患者的恶性结节占比也高于非造影组，对于减少微小结节的过度手术治疗也有帮助。

随着超声技术的精进，微小结节诊断水平得到明显提升。C-TIRADS对甲状腺微小结节除5类结节外主要持随访意见，但大小并非其危险因素之一。目前多项研究均在二维灰阶图像进行C-TIRADS分类的基础上，联合超声造影、弹性成像以提高对甲状腺微小乳头状癌诊断，并证实具有一定的应用价值。