替罗非班在急性前壁心肌梗死合并糖尿病患者介入治疗中不同用药途径疗效差异研究

张 婷，王祥贺，汤秀英，李玉兰，曹雪滨

（1.河北省保定市第一中心医院老年病科，河北 保定 071000；2.中国人民解放军陆军第八十二集团军医院心肾内科，河北 保定 071000；3.秦皇岛市第一医院心血管内科，河北 秦皇岛 066000）

糖尿病及糖耐量异常均为冠心病的高危因素之一，由于患者存在胰岛素抵抗，高糖环境导致血管内皮细胞受损，促进了急性心肌梗死的发生与发展[1]。由于急性心肌梗死合并糖尿病患者的血管条件较差，前壁心肌细胞坏死面积增加，心肌细胞收缩功能异常，治疗难度增加。临床上对于急性前壁心肌梗死伴糖尿病多采取双联抗血小板、抗凝、血管扩张、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等对症治疗，疗效欠佳[2]。目前，经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是用于急性心肌梗死治疗的首选方法，能够及时、高效挽救濒死的心肌，改善心肌梗死患者预后，是恢复心肌再灌注的安全有效治疗手段之一[3-4]。替罗非班能够显著减少血小板功能性GP II b/IIIa受体，抑制血小板聚集，减少血栓形成[5]。本研究探讨替罗非班应用急性前壁心肌梗死伴糖尿病并行急诊介入治疗的影响，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年7月－2021年3月收治的急性前壁心肌梗死伴糖尿病并行急诊介入治疗的患者200例，随机分为冠脉内推注替罗非班组（研究组）及静脉推注替罗非班组（对照组），各100例。研究组，男49例，女51例，年龄48～70岁，平均年龄（56.38±4.91）岁，平均发病至PCI时间（3.18±1.21）h，合并高脂血症69例、高血压43例，单支病变34例、双支病变40例、多支病变26例；对照组，男51例，女49例，年龄47～72岁，平均年龄（56.71±5.05）岁，平均发病至PCI时间（3.19±1.38）h，合并高脂血症73例、高血压45例，单支病变33例、双支病变39例、多支病变28例。2组性别、年龄、发病至PCI时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均知晓本研究方案且签署同意书。本研究方案通过我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》相关诊断标准[6]；2）持续胸痛发作时间＞0.5 h，舌下含服硝酸甘油症状持续不缓解；3）患者知情且同意接受介入治疗；4）同意替罗非班治疗。排除标准：1）伴严重心律失常、严重心功能不全者；2）严重肝、肾功能不全者（谷丙转氨酶＞正常值高限的3倍，血肌酐＞265.2 mmol·L-1；3）合并严重感染性疾病者；4）合并严重短期进展性疾病，如恶性肿瘤进展期、结核活动期、免疫系统疾病者。

1.3 干预方法

2组入院后予常规对症治疗，接受双联抗血小板、抗凝、血管扩张、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及对症升压等药物治疗，必要时予硝酸酯类药物治疗。对照组在完成冠脉造影证实为冠状动脉急性闭塞后，经外周静脉血管予替罗非班（生产厂家：山东裕欣药业有限公司；批准文号：国药准字H20183527；规格：50 mL，每瓶12.5 mg）10 μg·kg-1，1～ 3 min推注完毕，以 0.15 μg·kg-1·min-1静脉滴注替罗非班维持36 h。研究组在完成冠脉造影证实为冠状动脉急性闭塞后，将导丝置入血管闭塞段，在开通罪犯血管前，冠脉组经造影导管予替罗非班10 μg·kg-1，1～3 min推注完毕，以0.15 μg·kg-1·min-1静脉滴注替罗非班维持36 h。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评定 TIMI血流分级：0级，无灌注，梗死相关动脉完全闭塞，血管远端以及血管闭塞处无造影剂通过；1级，轻微灌注，梗死相关动脉可见少许造影剂通过，但是闭塞段远端血管床在任意时刻均不见充分显影；2级，部分灌注，梗死相关动脉可见造影剂通过，造影剂通过闭塞段远端血管速度缓慢；3级，完全灌注，梗死相关动脉可见造影剂迅速充盈，且经过闭塞段远端血管速度相当。心电图回落程度：根据心电图演变评价心肌微循环灌注情况。术后1 h及24 h查心电图，根据1 h ST段回落＞50%、24 h梗死区对应导联T波倒置为心肌组织再灌注，否则为心肌组织无再灌注。统计2组入院即刻、介入治疗后3 d及在院7 d心绞痛控制情况。

1.4.2 心功能监测 采用Vivid E9超声诊断仪，由同一医师测量患者入院时、治疗后7 d的左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期横径（LVEDD）指标，评估心脏功能变化情况。

1.4.3 血 清 NT-ProBNP、ESR、CRP、CK、TNI、Cre、Ure水平检测 分别于入院即刻、介入治疗后24 h，于清晨空腹状态下，抽取1～2 mL全血，EDTA抗凝处理后，上下颠倒混匀后待测，使用北京热景生物技术股份有限公司的MQ60全自动化学发光免疫分析仪，采用磁微粒化学发光法检测N末端B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）。分别于入院即刻、介入治疗后3 d，于清晨空腹状态下，EDTA抗凝处理后，3 000 rpm，离心10 min，取上层血清冻存于-80℃待测。采用改良后的魏氏法检测患者血清红细胞沉降率（ESR）、采用免疫比拙法检测C-反应蛋白（CRP）、采用酶法检测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（Cre）、尿素（Ure）水平、采用电化学发光法检测TNI。严格按照说明书进行操作，控制批内差异＜10%，批间差异＜15%。

1.4.4 2组安全性指标比较 观察2组住院期间心绞痛控制情况，30 d病死、再梗死、急性或亚急性血栓形成等心血管事件，观察出血事件及消化道不良症状发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，用U表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术前后TIMI血流分级比较

见表1。

表1 2组手术前后TIMI血流分级比较（n=100） 例

2.2 2组心电图回落程度比较

研究组心电图回落（1.93±0.31）mm，对照组心电图回落（1.01±0.05）mm。2组心电图回落程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组心绞痛发作持续时间比较

见表2。

表2 2组心绞痛发作持续时间比较（±s，n=100） min

表2 2组心绞痛发作持续时间比较（±s，n=100） min

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 入院即刻 治疗后3 d 治疗后7 d对照组 25.81±2.91 20.63±1.75 15.82±1.75研究组 25.95±2.81 14.82±1.84# 8.53±1.37#

2.4 2组治疗前后心功能指标比较

见表3。

表3 2组治疗前后心功能指标比较（±s，n=100）

表3 2组治疗前后心功能指标比较（±s，n=100）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 LVEF/% LVEDD/mm对照组 治疗前 38.95±4.81 62.84±3.48治疗后 46.54±3.49# 66.81±3.34#研究组 治疗前 38.81±5.18 62.83±3.31治疗后 47.81±4.91#△ 65.74±3.65#△

2.5 2组治疗前后血清BNP、ESR、CRP水平比较

见表4。

表4 2组治疗前后血清BNP、ESR、CRP水平比较（±s，n=100）

表4 2组治疗前后血清BNP、ESR、CRP水平比较（±s，n=100）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 BNP/（pg·mL-1）ESR/（mm·h-1）CRP/（mg·L-1）对照组治疗前 287.74±102.34 32.85±9.85 14.54±5.91治疗后 83.58±7.56# 25.86±5.93# 11.85±3.81#研究组治疗前 286.73±102.41 32.80±9.56 14.58±5.71治疗后 81.16±6.25#△ 23.85±5.92#△ 10.38±4.64#△

2.6 2组治疗前后血清CK-MB、TNI水平比较

见表5。

表5 2组治疗前后血清CK-MB、TNI水平比较（±s，n=100）

表5 2组治疗前后血清CK-MB、TNI水平比较（±s，n=100）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 CK-MB/（U·L-1） TNI/（μg·L-1）对照组 治疗前 17.48±2.94 1.49±0.44治疗后 10.85±3.75# 0.99±0.15#研究组 治疗前 17.47±2.80 1.48±0.41治疗后 9.84±2.85#△ 0.87±0.48#△

2.7 2组治疗前后血清Cre、Ure水平比较

见表6。

表6 2组治疗前后血清Cre、Ure水平比较（±s，n=100）

表6 2组治疗前后血清Cre、Ure水平比较（±s，n=100）

组别 时间 Cre/（μmol·L-1） Ure/（mmol·L-1）对照组 治疗前 155.81±32.85 14.85±5.91治疗后 149.75±23.91 13.84±2.38研究组 治疗前 155.86±32.65 14.89±5.74治疗后 144.95±26.86 12.97±4.12

2.8 2组安全性指标比较

2组住院期间不良事件发生情况比较，研究组无死亡病例，对照组出现2例死亡，2组无再次血运重建、新发心肌梗死出现。2组安全性指标比较，研究组出现2例出血，对照组出现1例心绞痛、8例出血。2组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性前壁心肌梗死合并糖尿病患者与单一的急性前壁心肌梗死患者不同，由于糖尿病患者体内处于高血糖状态，高血糖损伤患者的血管内皮细胞加重冠状动脉硬化过程，促进急性心肌梗死的发生[7-8]。急性心肌梗死患者在接受PCI手术治疗后，仍然会出现血栓脱落、梗死相关动脉远端“无复流”现象发生率，导致冠脉再通时间延长，冠脉内大量血栓形成，增加了心肌细胞发生永久性死亡的风险，增加了PCI手术的难度与风险，对患者的远期预后不利[9-10]。

目前对于患者无复流以及慢血流发生机制尚不明确，研究[11]指出，该现象的发生与患者自身的冠脉微血管功能障碍所致心肌微循环严重缺血有关。冠脉内血栓会导致冠脉微血管功能障碍，影响PCI手术治疗效果。故在早期给予患者针对性抗血小板治疗十分必要[12]。替罗非班是目前国内被批准用于临床的唯一一个血小板GP II b/IIIa受体拮抗剂，通过作用于血栓形成的最后通路，能够减少血小板功能性GP II b/IIIa受体，抑制血小板聚集，减少血栓形成[13]。

研究[14]证实替罗非班在急性前壁心肌梗死伴糖尿病行急诊介入治疗中疗效显著。2组术前TIMI血流分级无显著差异（P＞0.05）。术后TIMI血流分级比较，研究组TIMI血流分级3级人数高于对照组。研究组心电图回落程度高于对照组。2组入院即刻心绞痛发作次数无显著差异；治疗后，2组心绞痛发作持续时间均明显缩短，研究组治疗后3 d、7 d心绞痛发作持续时间低于对照组。研究组LVEF、LVEDD 水平高于对照组。研究组NT-ProBNP、ESR、CRP的水平低于对照组。冠脉内推注替罗非班能够与GP II b/IIIa受体特异性结合，竞争性抑制纤维蛋白原结合，阻断血栓形成的最后通路[15]。

急性心肌梗死患者的血液一般处于高凝状态，发病后体内血小板被反复激活，血栓形成后导致心肌组织微循环低灌注。患者在接受PCI手术后，冠状动脉内推注替罗非班，药物起效快，能够迅速抑制血小板聚集，减少血栓形成，改善血液高凝状态，改善血液循环[16]。本研究结果显示，研究组血清CK-MB及TNI水平显著低于对照组，冠状动脉内推注替罗非班起效速度较静脉推注快，有效地改善了高凝状态。研究[17]认为，在急诊介入治疗时冠脉内推注替罗非班，能够有效改善患者CK-MB及TNI水平，进而改善肾功能。

综上所述，替罗非班在急性前壁心肌梗死伴糖尿病行急诊介入治疗中疗效较好，与静脉推注替罗非班相比，冠脉内推注替罗非班疗效更佳，且安全性较高，对肾功能指标改善效果较好。