乳腺癌Ki-67和CyclinD1在预测及评估新辅助化疗疗效中的价值*

刘润奇 叶建森 徐天鸣 钟慕仪

(东莞市人民医院，广东 东莞 523000)

新辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，不但可降低分期，提高可手术率及保乳率；还可观察肿瘤对化疗药物的敏感性，评估化疗的疗效。目前，对于化疗疗效的预测及评估尚无统一的生物学指标。本研究将通过分析增殖细胞核抗原(Ki-67)、细胞周期蛋白D1(CyclinD1)化疗前后的表达情况，及其与新辅助化疗疗效的关系，探讨其能否预测及评估疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月～2020年12月于本院穿刺明确病理诊断的60例临床Ⅱ-Ⅲ期(2010年AJCC乳腺癌TNM分期标准)的女性乳腺癌患者。年龄27～68岁，中位年龄48岁，Ⅱ期26例，Ⅲ期34例，病理类型：浸润性导管癌57例，浸润性小叶癌3例。所有患者既往均无恶性肿瘤治疗史，PS评分≤2，血常规、肝肾功能正常，心功能正常，胸部CT、腹部彩超、骨扫描或PET-CT未见远处转移。

1.2 治疗方法 所有患者均接受TEC方案(多西他赛+吡柔比星/表柔比星+环磷酰胺)新辅助化疗，每两周期进行临床疗效评估，如有效则完成6周期化疗后进行手术；如无效则更换化疗方案或直接进行手术治疗。

1.3 临床评估 化疗前及手术前所有患者均行乳腺MR检查，按RECIST标准，以MR的测量值评估临床疗效。临床完全缓解(Clinical complete response，cCR)：所有靶病灶消失，至少维持4周；临床部分缓解(Clinical partial response，cPR)：靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周；疾病稳定(Stable disease，SD)：靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD；疾病进展(Progressive disease，PD)：靶病灶最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶。本研究将SD、PD归为非临床缓解(Non clinical response，ncR)。

1.4 病理评估 治疗前穿刺获取的标本及手术后切除的标本均于本院病理科处理，依据Miller-Payne系统评价疗效：1级(G1)为肿瘤细胞数量总体上无减少；2级(G2)为肿瘤细胞减少不超过30%；3级(G3)为肿瘤细胞减少30%～90%，腋窝淋巴结无癌转移；4级(G4)为肿瘤细胞明显减少超过90%，腋窝淋巴结无癌转移；5级(G5)为瘤床部位切片未见浸润性癌细胞，腋窝淋巴结无癌转移。本研究按病理缓解情况分为：病理完全缓解(Pathological complete response，pCR)，包括G5；病理部分缓解(Pathological partial response，pPR)，包括G3、G4；非病理缓解(Non pathological response，npR)，包括G1、G2。

1.5 免疫组化结果判定 Ki-67及CyclinD1阳性细胞的着色部位均主要位于细胞核，呈棕黄色，随机选择400倍光镜下10个视野，计算阳性细胞数占肿瘤细胞总数比例。

1.6 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，临床评估与病理评估的一致性分析采用Kappa检验，各组Ki-67、CyclinD1的表达水平及等级资料的分析采用Wilcoxon秩和检验，化疗前后Ki-67、CyclinD1的比较采用Wilcoxon符号秩检验，相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗前后Ki-67、CyclinD1表达 化疗前，患者Ki-67、CyclinD1表达水平的中位数分别为30%、60%；化疗后5例达到pCR而无法检测Ki-67及CyclinD1，余55例患者Ki-67、CyclinD1表达水平的中位数分别为15%、55%；CyclinD1的表达与Ki-67呈正相关(r=0.334，P<0.05)。与化疗前比较，化疗后患者Ki-67表达水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；CyclinD1表达水平降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、图2。

图1 化疗前后Ki-67、CyclinD1表达水平图Figure 1 The expression level of Ki-67 and CyclinD1 before and after chemotherapy

图2 化疗前乳腺癌组织中Ki-67、CyclinD1的表达(400×)Figure 2 Expression of Ki-67 and CyclinD1 in breast cancer tissues before chemotherapy

2.2 疗效评估 病理缓解共25例，缓解率41.67%，其中pCR为5例，pPR为20例。临床缓解共32例，缓解率53.33%，其中cCR为5例，cPR为27例。临床评估与病理评估的一致性较差(Kappa=0.212，P<0.05)，pCR中2例为cPR，3例为cCR，pPR中2例为cCR，8例为ncR，见图3。

图3 病理缓解与临床缓解关系图Figure 3 Relationship between pathological remission and clinical remission

2.3 病理缓解与非病理缓解患者Ki-67、CyclinD1表达 化疗前，病理缓解组(pCR+pPR)Ki-67表达水平高于非病理缓解组，差异有统计学意义(P<0.05)；病理缓解组与非病理缓解组CyclinD1表达水平无显著差异(P>0.05)。化疗后，病理缓解组与非病理缓解组Ki-67、CyclinD1表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 化疗前后病理缓解与非病理缓解患者Ki-67、CyclinD1表达Table 1 Expression of Ki-67 and CyclinD1 in patients with pathological remission and non pathological remission before and after chemotherapy

2.4 Ki-67的变化与病理缓解的相关性分析 化疗后Ki-67明显下降(阳性细胞数占比下降超过20%)共27例，与病理缓解具有相关性(r=0.392，P<0.05)，见表2。

表2 Ki-67的变化与病理缓解的相关性分析Table 2 Correlation Analysis of Ki-67 changes and pathological remission

3 讨论

目前，临床上评估乳腺癌新辅助化疗的疗效主要通过查体及影像学检查，测量肿瘤径线，了解肿瘤大小的变化。然而，化疗后肿瘤的缩小分为向心性退缩和非向心性退缩。非向心性退缩的肿瘤肿块的大小可能与新辅助化疗前没有明显差别或较前缩小，但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化[1-2]。因此，肿瘤体积上的变化并不能准确反映病理上的改变。本研究发现临床缓解与病理缓解的一致性较差(Kappa=0.212)。此前已有不少研究报道新辅助化疗后肿瘤的临床缓解与病理缓解无明显相关性[3-5]。另外，有不少研究已证明pCR是乳腺癌长期生存的预测因子[6-7]。因此，能反映病理缓解的生物学指标对疗效评估更具有价值。

Ki-67是细胞中的核抗原，只在增殖期表达，在乳腺癌组织中阳性表达率明显高于良性乳腺疾病及癌旁组织，是能够反映肿瘤增殖活性的可靠指标[8-9]。本研究发现病理缓解组化疗前的Ki-67明显高于非病理缓解组。这可能与增殖活跃的肿瘤细胞对化疗更为敏感有关。这提示Ki-67高表达者可能从化疗中获益更多。多数研究认为Ki-67的高表达与病理缓解具有相关性[10-12]。然而，也有研究发现化疗前Ki-67的表达水平与病理缓解无明显关系[4]，这可能是Ki-67的检测标准不同所致，也有可能是不同的病理医师之间对患者的Ki-67表达判读结果差异导致。在本研究中，化疗后Ki-67 的表达水平下降，且Ki-67的明显下降与病理缓解具有相关性。在Burcombe的研究中，118例新辅助化疗后的乳腺癌患者Ki-67的表达明显下降，其中下降超过75%基线值的患者获得病理缓解的可能性更高[3]。新辅助化疗可观察到治疗前后肿瘤的形态学、病理学及生物学指标变化，更为直观地了解到肿瘤对化疗方案是否敏感，其目的在于使肿瘤退缩，获得病理缓解。而不受控制的增殖是恶性肿瘤的生物学特征，Ki-67作为一项反映细胞增殖能力的指标，其明显下降表明细胞增殖得到控制，肿瘤侵袭性降低，更易通过新辅助化疗方式获得病例缓解，所以Ki-67的明显下降与病理缓解存在明显相关性，这提示Ki-67的变化能反映疗效。

本研究还发现化疗前CyclinD1与Ki-67的表达存在正相关关系。然而，CyclinD1的表达与病理缓解无明显关系，且化疗不会引起CyclinD1表达的改变。CyclinD1属于细胞周期蛋白家族，通过结合并激活CDK4/6，形成CDK4/6-Cyclin D1复合物，加速了G1期进程，促进乳腺癌细胞的增殖[13-15]。新型靶向药物CDK4/6抑制剂正是通过抑制CDK4/6的活性，阻滞肿瘤细胞从G1期进展到S期，从而抑制肿瘤细胞的增殖。近年来部分研究发现CDK4/6抑制剂能显著降低乳腺癌患者Ki-67的表达[16-18]。Bonnefoi等[19]发现，CyclinD1低表达者临床缓解率低，但暂无相关研究发现CyclinD1的表达与病理缓解相关。虽然有体外研究发现化疗药物能降低乳腺癌细胞CyclinD1的表达[20]，但多数临床研究发现化疗后CyclinD1无明显变化[21-23]。Cosim等[24]发现，接受了传统化疗药(阿霉素+紫杉醇)序贯新型抗肿瘤药(艾瑞布林)治疗的乳腺癌患者，CyclinD1明显下降，但由于缺乏单纯使用传统化疗药的对照组，无法确定是否是艾瑞布林潜在的其他机制的影响。

4 结论

Ki-67有预测及评估乳腺癌新辅助化疗疗效的作用。CyclinD1与Ki-67具有相关性，但CyclinD1的表达与新辅助化疗疗效无明显关系。临床上，化疗疗效的影响因素众多，尚需多因素分析及多中心研究进一步探索Ki-67能否作为预测及评估疗效的临床指标。