浅谈飞机维修中的人为因素

邢世嘉 高玖成 李鑫

摘 要：作为一项严谨的工作，飞机维修不仅关系到航空安全，更关系到人民群众的生命安全。因此，必须要从思想上高度重视飞机维修工作。飞机维修中人为因素占到较高的比重，也是导致安全事故发生的主要原因之一，本文从飞机维修中的人为因素理论入手，分析维修中人为因素导致的问题，并提出了解决对策。

关键词：飞机维修;人为因素;差错;安全

随着航空事业的发展，航空运行的安全性不断提高，飞机故障导致的事故率不断下降，而人为原因导致的事故相应有所上升。人作为维修中的重要因素之一，虽然得到大量的资源投入，但仍会存在失误，为提高航空安全性，必须要不断加大对飞机维修中人为因素的研究分析，尽可能的发现可能存在的安全隐患，减少人为因素的影响。

一、人为因素理论

人为因素也被称之为“人类工效学”，被国际民航组织研究多达几十年，也形成了一整套有用的理论体系。概括起来主要包含以下5个方面。

一是事故链条理论。该理论认为事故不会由单一的错误引发，而是多个错误连在一起才导致了事故的发生，所以在一个事故的预防中，只要其中的一个事故节点发生断裂，事故就不可能发生，这就构成了事故一个串联的链条，即初始原因、间接原因和直接原因，正是这三种原因，最后导致事故的发生，也正是由于一个事故中，连续出现缺陷和问题，最终导致事故。由此可以构建一个事故链，比如飞机维修管理，如果能够对其中任何一个问题和缺陷进行改进，维修事故就不会发生。

二是墨菲定律理论。该理论由美国工程师爱德华·墨菲得出，该理论指出：但凡有发生坏事的可能，不管可能性有多小，这种坏事肯定要发生。也就是告诉人们：不能忽视小概率事件。只要存在安全风险，如果不及时消除小的问题，不注重迅速解决问题，造成事故是必然的。

三是海恩法则理论。该理论构建于一个数学模型，该理论表明：任何事故都不是不明不白发生的，都是有事故征兆的。一起特别大的事故背后，必然有30起轻微的事故，300起事故的征候，1000起事故的隐患。该理论说明了一个常见的词语“千里之堤溃于蚁穴”，事故也是由量变引起质变，如果在量变阶段不及时迅速的解决问题，那么发生安全事故是必然的。该理论还认为：再先进的科学技术也替代不了人的责任心和技术素养，人仍然是影响安全问题的核心关键因素。

四是“SHEL”模型理论。该理论中的“SHEL”是由4个单词的首字母组成的，即：Software（软件）、Hardware （硬件）、Environment（环境）和Liveware （人）。该理论认为：这四个元素是安全工作的特定界面，如果这几个因素之间发生了不匹配的问题，就会容易发生安全事故问题。该理论对要素与要素之间的连接点进行了阐述，其认为连接点是最容易发生问题之处，也是安全的薄弱之处，也是安全管理需要加强之处。该理论对于维修安全工作有着较好的指导意义。

五是“Reason”模型理论。该理论由英国教授James Reason提出，逐渐成为国际航空进行事故调查的模型之一，具有较强的指导意义。该理论认为：预防发生安全事故的措施都不可能是完美的，肯定会存在这样或那样的问题和缺陷，这样的缺陷问题越多，发生事故的概率就越高，当然这种事故的发生是多层面的，有软件的也有硬件的，有管理层面的也有操作层面的，需要多方面做工作，防止事故问题的发生。

二、人为因素特点分析

综合国际航空案例分析，绝大多数航空事故均是人为因素导致的，人为因素导致人为差错，人为差错导致航空安全隐患也呈现出不断增长之势，所以要解决航空事故问题必须将人为因素的影响放到主要矛盾方面来解决。一是人为因素具有一定的隐藏性，因为一些由于人为因素而导致的人为差错，很难被及时发现，有的甚至在是事故发生几个月、几年后才被发现，更有可能至今仍然未被发现。二是具有必然性的特点，人为因素导致的人为差错，必然会导致程度不同的安全问题，问题和事故是相辅相成的，有差错就会有问题，一些小的差错会引起一系列问题的发生，从而导致大的空难事故。三是具有不稳定性特征，飞机维修由于是人的操作，有人的参与就必然有人的主观意识在其中，而人的主观意识是不稳定的，也是不客观的，所以出现差错也会具有不稳定性特征。

三、飞机维修人为影响主要原因分析

一是专业素养方面的原因，飞机维修具有专业性较强的特点，如果维修人员专业素质不足，就极易导致人为差错的发生，比如错误的维修操作程序，错误的工作习惯，有的维修工人没有能及时发现问题并改正问题等等，这些都极易导致安全事故的发生。

二是工作作风出现问题。主要指飞机维修人员工作作风较为漂浮，不能以一个严谨的态度对待修理工作，发生工作中的疏漏。有的该复检的未进行复检，由于飞机上有许多精密的仪器，有时维修工作人员不小心就会导致精密零件的毁坏，且这些问题的发生均具备一定的隐蔽性，也更容易导致飞机安全事故的发生。飞机维修人员在长期的维修过程中，会出现一定的厌烦和侥幸心理，对一些部位的检查会出现麻痹大意以及“走过场”的现象，尤其是飞机的关键部位如果一旦出现问题，后果不堪设想，这些都是维修人员玩忽职守造成的。

三是事故风险的前置不够到位。一些航空公司在飞机维修方面还仅仅停留在维修实践层面，对于如何把维修导致事故风险的关口前移的制度机制建立还不够到位，有的还仅仅停留在检测员、检查员和管理员的最后把关预防上。

四、飞机维修人为因素影响控制

1.提升维修人员的职业能力素养

在飞机维修人员的职业能力素养中，最关键的素养主要有两个方面：一是专业技术能力;二是良好的工作习惯。这两点对于飞机维修工作至关重要，也对是否产生人为差错有着决定性的影响。作为各级航空公司要注重加强维修人员这两个方面的能力建设，从各级培训现状分析，绝大多数公司对于前者的关注要多于后者，注重了专业技术的培训使用，对于习惯的要求和考核则相对较少，同时航空公司要加强对维修人员实践操作能力的培訓，要求多动手，通过有效的实践提升实际操作能力。要培养良好的工作习惯放在重要位置，良好的工作习惯不仅仅可以提升维修的质量和效益，对于减少人为差错也至关重要。

2.建立有效的预防制度机制

人是具有主观性的，所以在飞机维修过程中必须建立起有效的预防人为差错的制度机制。一是加强其安全意识的提升，要教育这一群体，维修人员的操作直接关系着飞机的安全，直接关联着乘坐人员的生命安全，必须将安全责任始终刻在脑海里，从意识层面增强对维修工作重要性的认识。二是要加强对维修人员的管理和监督，对于整个维修过程要有一整套成熟的流程和制度规定，形成“人按制度走，事按流程办”的工作规范，这是避免发生人为差错的根本办法，同时也注重前置安全关口，发挥好维修过程监管员的作用，监管员监管的同时也是指导的过程，同时也要注重加强维修人员心理和生理的管理，发现一些不良的倾向及时给予组织调整。对于身体明显欠佳的维修人员，要督促其休息，避免因为人为差错导致航空事故的发生。

3.“以人为本”加强维修环境的改善

飞机维修人员的维修环境对于维修质量有着重要的影响。一是对于维修各类设备要一应俱全，比如维修过程中需要的升降台、紧急关断设备等要配齐，让维修人员的操作变得容易和便捷。二是对于各类飞机导线和插头等，为了预防问题的发生，要进行科学的分类，该张贴标志的要贴上标志，可以用颜色进行提醒的要涂上合适的颜色，让维修人员很容易掌握该仪器和设备的作用功能。三是要保证有充足的光源，由于飞机维修的空间不大，有的空间相对光线不足，这也极易导致人为差错的发生，尤其对其内部检测时要保证有明亮的灯光保障，但同时也要保证灯光的强度不能太大，否则会让维修人员刺眼，阻碍了维修的进程。此外，对于维修噪音的也要高度重视，长时间的噪音会扰乱维修人员心情，从而影响维修人员的判断能力，所以维修过程中也要对噪音搞好控制和管理。

4.建立科学的奖惩机制

要建立一整套科学合理的奖惩机制，对于完成维修任务质量好，不出问题的人员要进行奖励激励，尤其对于及时发现重大安全隐患的维修人员要给予大奖重奖，营造“有功必有奖”的良好氛围。同时对于维修作风不好，质量不高的维修人员和团队要给予一定的惩戒，造成安全事故的还要追究其刑事责任。

五、结语

综上，研究飞机维修中的人为因素影响对于航空安全有着重大意义，大量的案例也证明，只要各级重视了人为因素的研究，注重从根本上提升维修人员的思想觉悟，从专业技能上提升其水准，从制度机制上搞好预防，避免和消除人为差错是完全可以的。

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