正负相对性调节参数值的来由

文 黄炳南

为什么正负相对性调节参数值是PRA：-2.38±1.00D和NRA：+2.00±0.50D？因为在单眼调节幅度高于+8.00D，特别是高于+10.00D时，正负相对性调节并不是测量调节类功能的，而是测量内外直肌融像力功能。

正负相对性调节是在40cm距离，使用最佳视力上一行视标，500lux光照度环境，调节在+2.50D的作用下，通过变化球镜来诱发眼睛调节的变化。为了保证视物清晰，在集合需求量不变的情况下，调节与球镜等量的变化会引起AC/A比值改变，导致集合也跟着变化，但又要求集合需求量不能改变，从而只能通过内外直肌融像力来克服AC/A比值的变化，当内外直肌融像力无法克服AC/A比值所带来的集合变化时，融像趋向复视，视标就变模糊了。

为何不是由于调节无法使用而使视标变得模糊呢？测量单眼的调节幅度时，除非有老花存在，一般都大于8.00D。当AMP小于8.00D时，PRA受调节力不足的影响，观察的视标就会因调节不到位而出现模糊。但如果AMP大于10.00D时，那出现的模糊值就不应该是调节方面的问题，而是外直肌融像力的问题（图1）。

图1 正相对性调节意义

正负相对性调节都与近眼位、AC/A比值、CA/C比值、近距正负相对性集合等内容相关。每一个都有各自的意义，如下所述：

近眼位：40cm时的眼位，是在有+2.50D调节量下，眼睛无融像功能参与下相对放松（内外直肌相对放松）时，双眼相对的位置偏斜。使用棱镜分离法测量的平均值为BI：3±3△。

AC/A比值：调节性集合与调节之比。是三联运动的正向关系比值，平均AC/A比值为4±2△/D。每1.00D的调节量引起眼睛的集合变化量为4个棱镜度上下波动2个棱镜度。

CA/C 比值：集合性调节与集合之比。是三联运动的反向关系比值，平均CA/C 比值为0.67±0.33D/12△。每12个集合棱镜变化量会引起0.67D调节变化量。在10岁时为最大值：1.00D/12△，以后慢慢下降，到出现老视时为零。那么0.67D/12△=0.0558D/△。

近距正负相对性集合（PRC、NRC）：大脑控制眼睛的融像功能，有模糊、破裂、恢复3种状态，平均模糊值为BO：16±5△，BI：13±4△。

熟知这些数据后，再来分析为何正负相对性调节的参数值首先使用的都是平均值，因为用视功能的中间值进行计算与比较，这样才能更好理解为何这样。下面模拟正常视功能下的所有数据进行分析。

一位20岁青年为正视眼，眼部情况如下：

PD：64mm

AC/A：4△/D

远眼位BI：1△

近眼位BI：3△

调节反应：+0.50D

远融像储备BI：X/7/4

BO：9/18/10

近融像储备BI：13/21/13

BO：16/20/13

AMP：OD:12.50D OS：12.50D

单眼调节灵敏度：OD：13次/周/分

OS：13次/周/分（国际法）

双眼调节灵敏度：10次/周/分（国际法）

集合灵敏度：15次/周/分

NRA：+2.00D

PRA：-2.38D

首先，由于眼位的存在，所以BO与BI的模糊值中，已经含眼位（BI：3△）的影响，所以后面会加减。如图2所示，近距正相对性集合中BO为16△时变模糊，但由于是在融像下进行测量，就需要克服眼位后才可以融像，所以内直肌总共用力BO：16△+3△=19△，后再加上CA/C的影响是BO：19△×0.0558D/△=1.06D，此1.06D为CA/C比值所影响后增加的调节量，所以1.06D×4D/△=4.24△，那么内直肌BO：16△-4.24△=11.76△。由于集合增加了19△，可引起调节量增加1.06D作用，AC/A比值引起了集合增加，所以BO为16△的模糊点内含有4.24△的调节诱发性集合，而真实作用的只有11.76△。

图2

由于调节量增加了1.06D，为了看40cm的调节量（+2.50D）不变，眼睛就需要放松1.06D调节量，所以近距BO模糊点的出现在调节量为+1.44D、大脑调节紧张1.06D的CA/C状态下，其测量BO为16△模糊值不变。

近距负相对性集合中BI为13△时变模糊，是在融像下进行的测量，需要矫正眼位后外直肌才能用力去融像，所以内直肌总共用力为BI：13△-3△=10△，加上AC/A 比值的影响BI：10△×0.0558D/△=0.558D×4△/D=2.232△，那么外直肌力为BI：13△-2.232△=10.768△。实测出来的13△中，含有CA/C作用影响，需要减去后才是真实值。所以真实作用只有10.768△。

由于调节减少了0.558D，为保证+2.50D，所以眼睛就需要增加0.558D的调节量，所以近距BI模糊点出现在调节大致为2.50D+0.558D=+3.058D，大脑调节放松0.558D的CA/C状态下，其测量BI为13△模糊值不变。

负相对性调节NRA：+2.00D，有8△的集合减少，为了融像，内直肌增加+8△+3△=11△集合，即大概增加了11△×0.0558D/△=0.61D作用，双眼作用下相当于放松了+2.61D，已经大于+2.50D的距离需求量。在近用集合需求量为15△的情况下，BO：2.61D×4△/D=10.44△，此值小于内直肌的融像模糊11.76△的值，因+2.50D为最高值，所以无法更高了。如患者BO模糊值为11△（最低值），CA/C为最高1D/12△=0.0833D/△，那么眼睛产生的调节量为：11△+3△（眼位）=14△×0.0833D/△=1.162D。40cm调节需求量为+2.50D时，眼睛最多产生的调节量为2.50D-1.162D=+1.338D，所以NRA低值为+1.50D，高值为CA/C为0时的+2.50D，如果CA/C为平均值时，就是+2.00D。受到距离的影响，所以NRA的值并不能很正确地反应内直肌融像力，只有在高PRA时，才更有意义。

正相对性调节PRA：-2.38D，即有-2.38D×4△/D=+9.52D的集合增加，为了融像，外直肌增加9.52△-3△=6.52△作用，那么大概减少6.25△×0.0558D/△=0.349D的作用，当眼睛增加调节量，双眼作用下也相对紧张：-2.38D+（-0.349D）=-2.73D。在近用集合需求量为15△时，BI使用力为2.73D×4△=10.915△，此值与10.768△已经很接近，如使用10.768△来反算得出2.345D，所以参数值为-2.37D或-2.38D。由于AC/A正常值为4△/D，那么±4△也相同于±1.00D的AC/A比值作用。

结果：正负相对性调节分别是测量内外直肌融像力，PRA是测量外直肌模糊点，而NRA是测量内直肌模糊点，由于NRA测量时距离所致，更高的值是无法测量到的，所以使用NRA来评估比PRA评估可信度差。PRA、NRA测量是以球镜的变化值来间接测量了内外直肌的融像力，即内外直肌模糊点的值是利用AC/A比值作用下的球镜表达方式。