256 iCT定量分析在T2DM并冠状动脉粥样硬化斑块性质中的判断价值

邓艳丽 蒋 哲 高 续 哈九大 肖俊成

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病，2型糖尿病为其主要类型。2型糖尿病患者的主要并发症为心血管疾病，其中冠心病的发生概率较高[1]。相关资料[2-3]显示，在T2DM并冠状动脉粥样硬化斑块患者中根据其临床检查可分为非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块等，其中非钙化斑块的占比较高，达30%～50%。斑块破裂会导致急性冠状动脉综合征等严重疾病，威胁患者的健康和生命安全[4]。加强2型糖尿病合并冠状动脉粥样硬化斑块患者的诊断，可了解患者实际病情，避免出现漏诊情况[5]。目前，临床上对冠心病诊断仍以冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)作为金标准，但因其检查费用昂贵、对患者机体造成检查创伤等问题，限制了其在临床上的推广。有学者[6]通过研究报道，应用256层螺旋计算机断层摄影术(256-slice computed tomography，256 iCT)能够准确的反应患者冠状动脉的病变情况。本研究通过256 iCT行冠状动脉血管成像，对2型糖尿病合并冠心病患者斑块进行评估，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2019年10月至2021年10月太和县人民医院收治的100例T2DM并冠状动脉粥样硬化斑块患者的临床资料，及同时间段在该院进行体检的83例健康者的体检资料进行回顾性分析。100例患者作为研究组，其中男性59例、女性41例；年龄39～80岁，平均(58.58±9.32)岁；其中35例患者采用二甲双胍治疗，44例患者采用二甲双胍+地特胰岛素治疗，21例患者采用维格列汀+二甲双胍；伴高血压41例，伴高血脂症59例。83健康者作为对照组，其中男性49例，女性34例，年龄39～81岁，平均(58.24±9.87)岁。两组对象性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组一般资料比较

纳入标准：①研究组经检查证实为T2DM并冠状动脉粥样硬化斑块性质者，对照组均为健康者；②研究组临床资料完整，对照组均有完整的体检资料；③对两组对象临床资料进行调阅和分析均获得知情同意。

排除标准：①伴有急性感染者；②免疫功能异常者；③存在精神、认知或沟通障碍者；④CTA图像存在伪影、难以辨认者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 利用256 iCT回顾性心电门控(飞利浦公司，荷兰)对患者进行检查，扫描范围为气管分叉下0.5 cm到心脏膈面。首先进行平扫双筒高压注射造影剂碘海醇60～90 mL。获取图像后进行处理，在横断面图像及重组图像中发现冠状动脉管壁硬化斑块，对每个斑块的3个区域进行放大并测量CT 值，感兴趣面积大于斑块中心的60%，取其平均值；将横轴位CTA原始图像重建40%、45%、70%、75% 时相，重建层厚为0.9 mm，间隔为0.45 mm，之后将数据传到Philips EBW 4.5软件进行图像处理，测量左前降支与回旋支夹角。在2D轴位最大密度图像上测量左前降支、回旋支近段宽径。冠状动脉主干的短轴图像上测量冠状动脉距根部1 cm中点的截面积。通过上述方法即可得到所有患者斑块CT值、左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积、回旋支径线、回旋支截面积。

1.2.2 粥样斑块性质判断方法 在患者心率低于70次/分且心率整齐情况下采用256 iCT进行扫描，首先于患者肘静脉处注射碘造影剂，注射速率为4.5～5.0 mL/min，冠状动脉成像扫描结束后，由专业放射科医师处理影像，之后由另一名放射科具有10年工作经验的医师审核。将斑块CT值比冠状动脉管腔碘造影剂CT值低10～130 HU，记为非钙化斑块；斑块CT值比冠状动脉管腔碘造影剂CT值高，记为钙化斑块；将斑块内既有非钙化斑块又有钙化斑块者记为混合斑块。

1.2.3 糖代谢检测方法 研究对象检查前清晨空腹、早餐后2 h抽取肘静脉血液，葡萄糖氧化酶法分别测定空腹血糖(fasting blood glucose , FPG)及餐后2 h血糖(2 h postpranital blood glucose, 2 h PPG)，糖化血红蛋白测定仪(拜耳DCA Vantage)测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平，化学发光分析仪(美国贝克曼UniCel Dxl800)测定空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)水平。计算胰岛素抵抗指数(insulin resistance index，HOMA-IR)、胰岛素β细胞功能指数(insulin β cell function index，HOMA-β)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.3 观察指标 统计硬化斑块数量并对比非钙化斑块、钙化斑块和混合斑块的256 iCT定量参数；分析256 iCT定量参数与糖代谢的相关性。

2 结果

2.1 硬化斑块数量及非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块患者256 iCT定量参数比较结果 研究组患者行256iCT检查示斑块多分布于左前降支、回旋支，以左前降支近段、中段为著，部分患者同时合并多种斑块。共发现36个非钙化斑块、62个钙化斑块、78个混合斑块。见图1。

注：A，前降支中段近心端见局限性非钙化斑块；B，前降支中段近心端见节段性混合性斑块，前降支中段远心端见节段性非钙化斑块；C，前降支近段及中段见弥漫性混合性斑块，以近段明显；D，前降支近段及中段见弥漫性钙化斑块。

非钙化斑块患者的左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积、回旋支径线、回旋支截面积、斑块CT值均低于钙化斑块、混合斑块者(P<0.05)，钙化斑块、混合斑块患者左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积、回旋支径线、回旋支截面积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，钙化斑块患者斑块CT值高于混合斑块患者(P<0.05)。见表2。

表2 非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块患者256 iCT定量参数对比

2.2 256iCT定量参数与糖代谢的相关性分析 研究组回旋支径线、回旋支截面积、斑块CT值与糖代谢指标FPG、2hFPG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR呈正相关(P<0.05)，左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积与糖代谢指标FPG、2hFPG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR均呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 患者256 iCT定量参数与糖代谢的相关性分析

3 讨论

T2DM并冠状动脉粥样硬化患者中斑块的性质是衡量斑块进展或消退的重要依据，同时也是制定治疗方案的前提。多排螺旋CT血管成像(multiple slice CTA, MSCTA)是目前临床上鉴别T2DM并冠状动脉粥样硬化斑块性质的常用检查手段，具有无创、快速、低辐射、高分辨率、图像质量高、后处理强大等优点[7]。有研究[8]表明，256 iCT操作简单且检查结果清晰可辨，在冠状动脉等心血管疾病诊断中应用广泛。但是目前关于人体糖代谢与256 iCT冠状动脉CTA定量参数的相关性需进一步探讨，因此研究T2DM并冠状动脉粥样硬化患者的冠状动脉CTA定量参数及其与糖代谢的关系，能够为患者的临床诊治工作提供帮助。

本研究发现，研究组检查共发现36个非钙化斑块、62个钙化斑块、78个混合斑块。非钙化斑块患者的左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积、回旋支径线、回旋支截面积、斑块CT值均低于钙化斑块、混合斑块者，钙化斑块患者斑块CT值高于混合斑块，表明在T2DM并冠状动脉粥样硬化斑块患者中256 iCT定量参数均有典型的异常表现，是反映患者硬化斑块性质的重要参考指标；非钙化斑块的形成与冠状动脉大脂质核、薄纤维帽、局部炎症反应有关，小且多的非钙化斑块沉积可导致斑块不稳定，形成高密度、易发生破裂的斑块，进而造成脱落，产生血栓并快速发展为致病动脉粥样斑块，相反，当斑块足够大时则相对稳定。相关研究[9]表明，对左冠状动脉粥样斑块患者实施256 iCT检查，发现钙化斑块组、非钙化斑块组、混合斑块组患者的左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积、回旋支径线、回旋支截面积均显著高于健康组人群，提示大冠状动脉夹角是动脉粥样硬化发生的重要原因。同时，左冠脉夹角不仅是冠脉粥样硬化的重要原因，还可能是斑块破裂的重要影响因素。研究[10]发现，冠状动脉粥样硬化患者钙化斑块平均CT值在435 HU左右，纤维斑块平均CT值在110 HU，软化斑块平均CT值在51 HU左右，与本研究结果一致。本研究采用256 iCT不仅能够清楚显示患者冠状动脉硬化斑块的存在、性质，而且还可以定量测量其冠状动脉夹角、径线，为诊断冠状动脉粥样硬化斑块性质提供了重要依据。

FPG、2 h PPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β是临床用于评估糖代谢的常用指标，FPG、2hPPG可显示采样时患者的血糖水平，HbA1c是机体在高糖作用下，血液中红细胞的血红蛋的反应产物，可稳定反映慢性血糖水平[11]。有研究[12]表明，机体HbA1c、HOMA-IR水平可准确反应出人体长期血糖的控制程度，并随着冠状动脉病变的加剧而提高，且HbA1c与FPG、2 h PPG呈正相关，与本研究结果一致。

另外，本研究发现，研究组回旋支径线、回旋支截面积、斑块CT值均与糖代谢呈正相关，左前降支与回旋支夹角、左前降支径线、左前降支截面积与糖代谢均呈负相关，表明256 iCT定量参数与糖代谢有紧密的关系。分析其原因可能为：长时间高血糖可促进患者机体内收缩血管物质的分泌，导致血管舒张功能下降，使冠状动脉张力增加，同时也可造成内皮细胞凋亡，血液出现高凝状态，使机体局部血流动力学发生障碍，最终激活动脉粥样硬化致病机制，使患者血管功能及形态学发生异常，256 iCT检查参数出现变化。由于高胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能衰竭等危险因素可促进患者冠状动脉粥样硬化的快速进展，对256 iCT定量参数产生一定影响[13]。

综上所述，256 iCT在T2DM患者合并冠心病冠状动脉粥样硬化斑块性质诊断中能够发挥重要的临床诊断价值，并以此作为基础制定恰当的治疗方案。