鹦鹉热衣原体致重症社区获得性肺炎1例

张文弢 任长娟 张瑞侠

作者单位： 232000 安徽淮南 淮南市朝阳医院呼吸与危重医学科

1 病历资料

患者，男性，31岁，装修工人，因“发热伴咳嗽、气喘3天”于2021年1月11日就诊于淮南市朝阳医院。患者病程中伴有间断头晕、双耳听力明显下降、腹泻及双手干燥脱屑，门诊行头颅+胸部CT提示：头颅平扫未见明显异常，左肺多发炎症，部分肺组织实变,左侧少量胸腔积液(图1)2021年1月12日门诊拟“肺部感染”收住呼吸科。患者既往体健，嗜酒5年，每天饮白酒250 g。入院后查体：体温39℃，呼吸32次/分，神清，精神不振，颈软，双手干燥脱屑，部分皮损角质化，可见皲裂，左肺呼吸音低，可闻及中等量湿啰音，右肺呼吸音粗，未及啰音。心率：140次/分，律齐，无杂音。腹部平软，未及肿块，无压痛，肠鸣音5次/分。NS(-)。血常规:中性粒细胞百分比95.60%(↑)，血气分析:pH值7.47(↑)，二氧化碳分压为30.4 mmHg(↓)，氧分压为73 mmHg(↓)(吸氧2 L/min，氧合指数251.7)，肝肾功能电解质:直接胆红素7.30 μmol/L(↑),谷丙转氨酶55 U/L(↑),谷草转氨酶291 U/L(↑),谷氨酰转肽酶247 U/L(↑),尿素氮8.7 mmol/L(↑),钾离子2.6 mmol/L(↓),钠离子128.0mmol/L(↓),氯离子87.0 mmol/L(↓)，心肌酶：肌酸激酶195 U/L(↑)；C-反应蛋白 80.3 mg/L(↑)；降钙素原26.9 ng/mL(↑)；血沉99.00 mm/h(↑)；肺炎四项：衣原体IgG弱阳性，衣原体IgM阴性，支原体IgG阴性，支原体IgM阴性。新型冠状病毒核酸检测、七项呼吸道病毒检测(甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型)、凝血功能、肌酸激酶、肌钙蛋白、血细菌培养、脑钠肽均阴性。入院诊断：①社区获得性肺炎，重症；②电解质紊乱。入院后给予无创通气、抗感染(阿莫西林克拉维酸钾+莫西沙星)，纠正电解质紊乱等处理，经治疗患者仍有持续性高热，咳痰喘进行性加重。2021年1月16日，患者出现意识模糊，心电监护提示：外周血氧饱和度下降，最低降至80%，行床边胸片提示：右肺新发感染，左肺感染加重，左侧胸腔积液增多。遂给予气管插管、有创机械通气，治疗方案调整为“莫西沙星+利奈唑胺+亚胺培南西司他汀”抗感染处理，并行支气管镜肺泡灌洗液宏基因组二代测序技术(Metagenomic next-generation sequencing，mNGS)检测病原。调整治疗48小时后，患者体温逐渐降至正常，呼吸衰竭改善，双耳听力主观恢复正常。2021年1月18日复查胸片提示：两肺感染较前好转，给予拔管。2021年1月19日患者肺泡灌洗液MAPMI超光谱病原微生物mNGS检测报告示：鹦鹉热衣原体(检出序列数：477449)、洛氏普雷沃菌(检出序列数：199)、白色念珠菌(检出序列数：7826)、烟曲菌(检出序列数：481)、土曲菌(检出序列数：96)，鹦鹉热衣原体覆盖度为 99.69%，平均深度为 64.0X，临床考虑本例患者肺部感染致病菌为鹦鹉热衣原体，调整抗生素方案为静滴莫西沙星+口服多西环素抗感染处理。2021年1月21日复查胸部CT示，左上肺实变范围缩小，左下肺感染稍加重，右肺新发感染,左侧少量胸腔积液(图2)。治疗3周后患者已无咳嗽咳痰、胸闷气喘等不适。2021年2月3日复查胸部CT，两肺炎症减少，肺组织实变范围缩小、密度减低，左侧胸腔积液减少(图3)。患者于2021年2月4日出院，院外给予继续口服莫西沙星+多西环素序贯治疗。

注：红色箭头所示左肺可见多发炎症，部分肺组织实变

注：红色箭头所示左上肺实变范围较前缩小，左下肺感染稍加重，右肺新发感染

注：红色箭头所示两肺炎症减少，肺组织实变范围缩小、密度减低

2 讨论

鹦鹉热衣原体导致的肺炎约占社区获得性肺炎的1%，如未经及时正确治疗,病死率可高达20%[1]，经积极治疗，预后良好，病变可吸收完全，无肺间质纤维化等[2]。

鹦鹉热衣原体经肺吸入后,可播散至全身器官,主要为肺、肝脾、肾脏及中枢神经系统等[3]。此病临床症状可因受累器官不同而异，常见临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、干咳和呼吸窘迫，亦可出现胃肠道症状或皮疹。罕见的并发症包括心肌炎、脑炎、肝炎、角膜结膜炎、急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭。此外，有报道指出鹦鹉热还可能与眼附件淋巴瘤的发生有关[4]。本例患者除呼吸道症状外，另合并双耳听力明显下降、腹泻、皮肤损坏等多系统受累，其中听力下降鲜有报道，Brewis等[5]在一例鹦鹉热衣原体感染引起突发性听觉障碍的报道中指出，突发性听觉障碍的机制包括中枢神经系统受侵、毒素产生、机体免疫反应的刺激。

鹦鹉热衣原体肺炎的临床诊断主要依据患者病禽类接触史及病原学检查。本例患者工作环境中有元宝鸡长期接触史，考虑元宝鸡为本例患者传染源。传统方法检测鹦鹉热衣原体感染主要依据病原学培养、血清学检测或PCR，但在敏感性、特异性、时效性、信息量等方面存在局限，而且对于未知或者罕见的病原微生物，无法快速识别。本例患者血培养、肺泡灌洗液培养及衣原体IgM检查阴性。通过肺泡灌洗液mNGS检测可见鹦鹉热衣原体、洛氏普雷沃菌、白色念珠菌、烟曲菌及土曲菌。其中鹦鹉热衣原体高检出序列数、高深度及高基因组覆盖度，支持鹦鹉热衣原体为本例患者肺部感染致病菌，而其他病原菌检出考虑人类口咽部的正常菌群或污染菌可能。与传统病原微生物检测相比，mNGS敏感性高、信息量大，但在判断是背景菌、污染菌、定植菌还是致病菌方面，存在一定的干扰，所以临床要做好标本的质量控制，并要正确解读结果。目前，利用mNGS检测到肺组织、下呼吸道分泌物、血液及脑脊液中鹦鹉热衣原体的病例均有报道[6]。

鹦鹉热衣原体肺炎抗菌治疗应选用对胞内革兰阴性病原体活性较强的抗生素，如四环素、大环内酯类与喹诺酮类。一线用药为四环素类药物，为了避免复发疗程至少持续3周。喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体的胞内活性低于四环素和大环内酯类药物，但Fraeyman[3]等、朱榕生等[7]报道莫西沙星也有较好的抗菌作用。对于重症感染患者，联合不同种类抗生素可发挥协同作用，并可延缓降低耐药率的发生。本例患者初始使用莫西沙星联合阿莫西林克拉维酸钾治疗效果不佳，考虑与莫西沙星对鹦鹉热衣原体的胞内活性低，肺部感染重，对治疗的反应缓慢相关，后调整为莫西沙星联合亚胺培南西司他汀及利奈唑胺达临床稳定，考虑为莫西沙星逐渐起效，而非亚胺培南西司他汀和利奈唑胺治疗效果，故后调整为多西环素联合莫西沙星治疗，获得良好治疗效果。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎临床表现轻重不一，可为轻症到爆发型,但缺乏特异性，临床诊断主要依据患者病禽类接触史及病原学检查。传统的病原微生物检测方法易漏诊，二代测序为鹦鹉热衣原体肺炎提供有价值的诊断依据，有助于提高该病诊断率，减少临床漏诊。