全屏数字化乳腺摄影在不典型乳腺癌中的应用价值

葛芳清，刘灵灵，王卫霞

江苏省南通市中医院影像科，江苏 南通 226001

乳腺癌是一项全球性的公共卫生问题，发病率及致死率逐年上升，已成为女性患者最常见的肿瘤［1］，且在大中城市有年轻化趋势，所以早发现、早诊断、早治疗是有效降低患者病死率的关键［2］。全屏数字化乳腺摄影（FFDM）是乳腺癌的首选检查方法，江苏省南通市中医院自2014 年12 月开展该项检查以来，发现乳腺癌二百余例，其中少部分影像表现不典型，出现了一些误诊。本文研究FFDM 在不典型乳腺癌中的应用价值，分析误诊原因，探讨有效预防措施，为临床提供更多的经验和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年12 月—2020 年1 月在江苏省南通市中医院就诊的经手术病理证实为乳腺癌，且术前FFDM 影像表现不典型的31 例患者的资料。纳入标准：（1）FFDM 影像图像上均无明确肿块、及单纯簇状或沿导管走行的微小钙化者。（2）未植入假体。31 例患者均为女性，年龄29～65岁，平均年龄（40.41±10.32）岁。所有患者摄片前常规进行乳腺视、触诊，28 例患乳有胀感或刺痛，8 例触诊局部有境界不清腺体增厚感或颗粒感，1 例溢血，3 例体检发现。

1.2 影像学检查方法

采用Siemens Mammomat Inspilation 数字化乳腺钼铑双靶机，全自动曝光模式。检查均行双侧乳腺头尾位（CC）、内外斜位（MLO）双体位投照，8 个病例加摄了头尾位和/或内外斜位的数字乳腺断层摄影（DBT）。

1.3 图像分析

所有病例影像报告都参照美国放射学会2013年更新的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）［3］进行了乳腺分型、病灶分类。乳腺分型分为脂肪为主型（A 型）、纤维腺体型（B 型）、不均匀致密型（C 型）、致密腺体型（D型）四型，其中A 型和B 型称为非致密型乳腺，C 型和D型称为致密型乳腺。文献［4］将BI-RADS 4B 及以上类别判定为恶性或阳性，4A 及以下类别判定为良性或阴性，参照文献标准本文将术前BI-RADS 分类评为4B 及以上类别的定为诊断准确的病例，BI-RADS 4A 及以下类别的定为误诊的病例。

2 结果

2.1 不典型乳腺癌患者的乳腺分型及术前病灶BI-RADS分类

31 例不典型乳腺癌患者，A 型乳腺3 例，B 型乳腺7例，C 型乳腺8 例，D 型乳腺13 例，致密型乳腺（C 型+D型）21 例，占67.7%（21/31）。术前钼靶X 线BI-RADS 分类：2 类3 例（均为D 型乳腺），3 类9 例（B 型乳腺2 例，C 型乳腺3 例，D 型乳腺4 例），4A 类5 例（B 型乳腺1例，C 型乳腺2 例，D 型2 例），4B 类8 例（A 类乳腺1例，B 型乳腺2 例，C 型乳腺2 例，D 型3 例），4C 类4 例（B 型乳腺2 例，C 型乳腺1 例，D 型1 例），5 类2 例（均为A 型乳腺）。误诊病例（BI-RADS 分类2 类+3 类+4A 类）共17 例，诊断准确病例14 例，总误诊率54.8%（17/31）。各型乳腺的误诊率，A 型乳腺0（0/3），B 型乳腺42.9%（3/7），C 型乳腺62.5%（5/8），D 型乳腺69.2%（9/13）。由此可见，随着乳腺内腺体的增多，不典型乳腺癌的误诊率也逐渐增高，致密型乳腺误诊率66.7%（14/21），见表1。

表1 31例不典型乳腺癌患者的乳腺分型和术前病灶BI-RADS分类 例

2.2 不典型乳腺癌的FFDM 影像表现与乳腺分型、误诊率关系

（1）局限性结构紊乱（8例）：表现为局部乳腺腺体结构紊乱、扭曲，与周围组织边界不清，未见明确微小钙化（图1、2）。其中A 型乳腺1 例，B 型乳腺2 例，C 型乳腺3例，D型乳腺2例。（2）非对称性密度增高（21例）：表现为腺体组织内边缘模糊的小片状密度增高影，中间密度高，向外逐渐变淡，内未见明确肿块及微小钙化（图3、4A、4B）。其中A 型乳腺1 例，B 型乳腺4 例，C 型乳腺5例，D 型乳腺11 例。1 例腋下淋巴结明显肿大（图5）。（3）星芒征（2例）：显示为向四周呈放射状分布的多条粗细较均匀线状阴影，病变中心有米粒至绿豆大小星核样影，内未见明确肿块及微小钙化（图6）。其中A 型乳腺1例，B型乳腺1例，见表2。

图1

图2

图3

图4A

图4B

图5

图6

表2 不典型乳腺癌影像表现与乳腺分型的关系 例

在不典型乳腺癌的FFDM 影像表现中，局限性结构紊乱和非对称密度增高多见于腺体较多的乳腺类型，致密型乳腺分别为5 例（5/8，62.5%）、16 例（16/21，76.2%）；星芒征多见于非致密型乳腺（2 例，2/2，100%）。局限性结构紊乱、非对称密度增高、星芒征误诊率分别为37.5%（3/8）、66.7%（14/21）、0（0/2）。

另外FFDM有8例不确定病例（3例为局限性结构紊乱和5 例为非对称性密度增高）结合DBT 后6 例评定为4B 类及以上。图7 病例DBT 示左乳上象限片状密度增高，境界不清，正常结构消失，评定为BI-RADS 4B 类；图8 病例DBT 显示左乳腺后部局限性结构紊乱，有纠集改变，评定为BI-RADS 4C 类。所以结合DBT 检查，能显示更多的影像细节，减低不典型乳腺癌的误诊率。

图7

图8

3 讨论

3.1 乳腺类型对不典型乳腺癌FFDM影像诊断的影响

对于乳腺的分型有多种方法，目前使用最普遍、最认可的是由美国放射学会发布的BI-RADS 分型，即A、B、C、D 四型，其内腺体的含量分别为＜25%、25%～50%、50%～75%、＞75%，其中A 型和B 型称为非致密型乳腺，C型和D型称为致密型乳腺。

本文研究发现，不典型乳腺癌多见于致密型乳腺，占67.7%。而且随着乳腺内腺体的增多，不典型乳腺癌FFDM的误诊率逐渐提高，在误诊病例中致密型乳腺占82.4%。所以患乳致密是不典型乳腺癌误诊的主要原因。文献报道FFDM 对致密型乳腺的乳腺癌诊断的敏感度仅为50.0%～72.9%［5］。FFDM是重叠的平面图像，对于致密型乳腺或严重乳腺增生基础上并发的乳腺病变，会有一半以上的病灶被腺体组织淹没而难以显示。中国女性以致密型乳腺为主，重叠影响更加显著，导致乳腺疾病的误漏诊率均较高［6］，在不典型乳腺癌上体现得更加明显。

3.2 主观因素对不典型乳腺癌FFDM影像诊断的影响

不典型乳腺癌患者年龄普遍较轻，本文患者平均年龄（40.41±10.32）岁，临床表现大多为乳房胀痛，无明确肿块触及。不典型乳腺癌影像表现中，星芒征最少见，多见于非致密型乳腺，发现后基本不会误诊，本文两例术前诊断分别为BI-RADS 4B 类和5 类。而不对称密度增高和结构紊乱多见于致密型乳腺，使分析时的难度明显增加，如再加上诊断医生对不典型乳腺癌影像表现缺乏深入细致地研究，就很容易被临床表现误导，致使很多术前诊断为良性病变。本文29 例此类影像表现中有21 例为致密型乳腺，就有17例术前影像诊断BI-RADS 4A类及以下。

致密型乳腺是乳腺癌的独立风险因素［7-8］，其终生患病的风险是非致密型乳腺的数倍。这要求影像诊断医生主观上对致密型乳腺提高警惕，对不典型乳腺癌进行深入研究，重视两侧对照比较，对观察中发现的不对称密度增高影、结构紊乱不要轻易放过，不典型乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗的临床意义重大。图4A、4B为同一患者，诊断时就被临床表现牵制，右乳后间隙片状不对称密度增高影误诊为小叶增生。另外还要注意间接征象的观察，如皮肤增厚，乳头凹陷，患乳血管明显增粗，腋下淋巴结的肿大等。图5 患者因腋下发现明显肿大的淋巴结，提高了警惕，右乳外上象限不对称密度增高，术前评定为BI-RADS 4B类，术后病理浸润性乳腺癌伴腋下淋巴结转移。

3.3 DBT成像在不典型乳腺癌影像诊断中的价值

DBT 成像是一项新兴的乳腺X 线检查技术，与FFDM不同的是，它通过球管在一定范围内多次旋转曝光，获得不同角度的乳腺投影，经计算机后处理软件重建出层厚为1 mm 的三维断层图像及合成2D 图像，有效减轻或消除了FFDM 二维图像腺体组织的重叠效应。有研究证实［9-13］，DBT 可提高诊断的准确性和BI-RADS 分类与病理结果的一致性，较FFDM 相比，还能提高多中心病灶或双乳病灶的检出能力，肿瘤检出率可提高54.3%，在乳腺癌的筛查中提高肿瘤检出率和减少召回率。对致密型乳腺，DBT 较FFDM 的优势更为明显［14-17］，它能更清晰的显示肿块的位置、边缘、范围、外观特征，能显示更多的结构紊乱，部分结构紊乱仅在DBT 上可见，能发现更多FFMD 假阴性病灶。

综上所述，不典型乳腺癌FFDM 检查误诊率较高，主要与多见于致密型乳腺及诊断医生认识程度不高有关，DBT 是有效的补充检查技术，尤其对致密型乳腺，能明显提高诊断的准确率。