乳腺癌改良根治术中超声引导下胸神经阻滞的应用及其对患者VAS评分的影响

卢 娟 裴新红 范宇宁 郭晓光

乳腺癌为乳腺腺上皮组织恶性肿瘤，其发病率逐年升高。改良根治术为临床常用治疗方案，可全面清除病灶，但术中易产生较大切口，且负压引流等操作引起患者创伤较大，疼痛程度加剧，不利患者预后[1-3]。乳腺癌根治术中既往临床常用超声引导下胸椎旁神经阻滞，但术后镇痛效果并不理想。超声引导下胸神经阻滞可阻滞胸外、胸内侧神经，穿刺部位表浅，不阻滞交感神经，应激反应较小，镇痛效果持久。本研究针对我院乳腺癌改良根治术患者96例，探讨超声引导下胸神经阻滞的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年9月我院收治的乳腺癌患者96例，按随机数字表法分为实验组(n=48)与对照组(n=48)。对照组：年龄33～71岁，平均年龄(46.85±4.13)岁；体质量指数18～26 kg/m2，平均体质量指数(20.32±0.65)kg/m2；ASAⅠ级26例，Ⅱ级22例。实验组：年龄33～69岁，平均年龄(46.61±4.11)岁；体质量指数18～25 kg/m2，平均体质量指数(20.32±0.57)kg/m2；ASAⅠ级28例，Ⅱ级20例。2组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：①经乳腺磁共振、组织病理学等检查确诊为乳腺癌，均符合乳腺癌改良根治术指征；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ；③无局麻药过敏史；④穿刺部位感染者。排除标准：①长期服用止痛、镇静药物者；②凝血功能异常者；③合并严重心脑血管者；④有开胸手术史者。

1.3 方法

术前常规禁食禁水，术前30 min入室，检测心电、血压等，开放外周静脉，1 mg咪达唑仑镇静，均为超声下引导，高频线阵探头38 mm，探头频率7～12 MHz，短斜面穿刺针80 mm。

1.3.1 对照组 采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，穿刺阶段标记棘突，定位T3椎间隙，精确肋骨走向，探头置于T3平面处矢状切面，扫描肋间，取得肋横图韧带、胸膜图像，浓度为2%利多卡因局麻，探头外侧缘处短轴平面内进针，超声引导下，将肋横图韧带突破，回抽无脑脊液，注射0.5%罗哌卡因25 ml，观测壁层胸膜下压，同时扩张椎旁间隙。

1.3.2 实验组 采用超声引导下胸神经阻滞，平卧位，探头置于锁骨中下方，定位腋静脉、腋动脉，探头朝外侧腋前线移动，至第三肋骨水平。浓度2%利多卡因局麻，从内朝外进针，至前锯肌、胸小肌中，注入0.5%罗哌卡因15 ml，至胸小肌、胸大肌中，再注入浓度为0.5%罗哌卡因15 ml，神经阻滞后，针刺法，沿T1～T8明确感觉平面阻滞范围。喉罩全麻，行麻醉诱导：注入0.1μg/kg舒芬太尼，输注阿曲库铵0.15 mg/kg和丙泊酚1.5～2.0 μg/ml；麻醉维持：静注丙泊酚2～5 μg/ml，间断滴注舒芬太尼，BIS深度40～60，术毕前15 min停注丙泊酚。术后2组均给予舒芬太尼150 μg，生理盐水150 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

(1)血流动力学：对比2组麻醉前(T1)、手术10 min(T2)、手术30 min(T3)、术后即刻(T4)收缩压(SBP)、心率(HR)变化。(2)2组术后3 h、术后6 h、术后12 h均采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛感，分级为0～10分，评分越高，疼痛感越强。(3)不良反应发生率，记录对比2组低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 应激反应

T1时2组SBP、HR水平对比无显著差异(P>0.05)；T2、T3、T4实验组SBP、HR水平较对照组低，且实验组波动幅度较对照组小(P<0.05)。见表1。

表1 2组应激反应比较

2.2 VAS评分

术后3 h、术后6 h、术后12 h实验组VAS评分较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 VAS评分

2.3 不良反应发生率

实验组不良反应发生率为4.17%，较对照组的20.83%低(χ2=6.095，P=0.014)。见表3。

表3 不良反应发生率(例，%)

3 讨论

乳腺癌改良根治术切口大，术中牵拉大，加压爆炸，负压吸引、损伤皮神经等均会导致患者疼痛程度加剧。对疼痛控制不佳易致中枢敏化，致痛觉过敏及慢性疼痛，严重影响患者心理健康，寻找有效镇痛手段对减轻术后疼痛、改善预后有重要意义[4-7]。超声引导下胸椎旁神经阻滞可阻滞外侧神经、胸背神经、胸内等处，但维持镇痛效果不甚理想，且药物消耗量大，有误入胸腔可能，致广泛阻滞，增加并发症。

随医疗技术发展，超声引导下胸神经阻滞广泛运用于术后镇痛，将麻醉药物注入胸大肌、胸小肌中，阻滞胸外、胸内侧神经，降低乳腺癌根治术后疼痛[8-11]。本研究结果显示，T2、T3、T4实验组SBP、HR水平较对照组低，且实验组波动幅度较对照组小(P<0.05)，提示采用超声引导下胸神经阻滞可改善SBP、HR，应激反应水平低。分析原因在于，超声引导下胸神经阻滞经过改良，将局麻药物注于前锯肌、胸小肌中，阻滞肋间神经外侧、胸长神经，镇痛效果理想，可减轻应激反应。本研究结果显示，术后3 h、术后6 h、术后12 h实验组VAS评分较对照组低(P<0.05)，提示采用超声引导下胸神经阻滞可缓解术后疼痛。分析原因在于，超声引导下胸神经阻滞麻醉效果理想，可提高整体镇痛效果，进而降低患者术后疼痛。胸椎神经阻滞局限性大，难以阻滞到胸外、胸长神经、内侧神经，镇痛效果不全。此外，本研究结果还显示，实验组不良反应发生率较对照组低(P<0.05)，提示采用超声引导下胸神经阻滞可降低不良反应发生率。分析原因在于，超声引导下胸神经阻滞，能精确定位，进针路径准确，预防损伤机体血管、胸膜等正常组织，可降低不良反应发生率。

综上所述，乳腺癌改良根治术中应用超声引导下胸神经阻滞可减轻应激反应，维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛，降低不良反应发生率。