ADC值与老年宫颈癌病理分型及病理分级的相关性

李健，潘志华，肖科，涂波，刘嘉，李虹成，肖维良

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，文献报道发病率在发达国家约为10/10万，在发展中国家可达40/10万，全球每年新增患病和死亡患者数量分别约为52万和26.5万，且其中80%～85%的病例位于发展中国家[1-3]。宫颈癌发病机制复杂，研究表明与人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染、吸烟或早婚等因素存在密切联系，早期缺乏典型症状，因筛查和监测制度尚不完善，我国发病率近年来逐渐升高且患者趋于年轻化，因此积极寻找准确可靠的检测方法对宫颈癌的诊治极为重要[4,5]。影像学检查是宫颈癌诊断的重要辅助方法，其中MRI具有多参数、多序列和多方位的优势，同时具有良好的软组织分辨率，近年来在恶性肿瘤诊断、治疗和随访中的应用逐渐增多[6]。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)为MRI常用功能成像序列，可利用水分子扩散运动特征评估病灶部位的代谢和功能状态。胡铁成等[7]研究认为MRI常规扫描联合DWI有利于提高宫颈癌的诊断符合率，且不同病理分型的病灶表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值存在明显差异。本研究将进一步分析ADC值与老年宫颈癌病理分型和病理分级的相关性，旨在为提升宫颈癌诊治水平提供更多循证医学证据。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析2017年1月-2020年12月我院105例老年宫颈癌患者的临床及影像资料，患者年龄65～93岁，平均(73.81±9.26)岁，其中国际妇产科联盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，FIGO)[8]分期为Ⅰ期26例、Ⅱ期41例、Ⅲ期25例和Ⅳ期13例，病理分型为鳞癌87例、腺癌13例及腺鳞癌5例，鳞癌病理分级分别为低分化29例、中分化42例及高分化16例。病例纳入标准：①经病理活检确诊为宫颈癌且病理分级和分型明确；②均完成DWI扫描并计算ADC值；③年龄≥65岁。排除标准：①行MRI检查前已接受相关抗肿瘤治疗；②MRI扫描图像质量欠佳或患者临床资料保存不完整；③合并全身其它类型恶性肿瘤；④合并炎症、创伤或息肉等其它宫颈病变；⑤合并宫颈或子宫切除史。

2.研究方法

采用美国GE BRIVO MR355 1.5T磁共振扫描仪及配套8通道相控阵体部线圈进行MRI检查，扫描范围包括髂骨翼上缘至股骨颈，常规扫描采用快速自旋回波序列(FSE)。轴面T1WI扫描参数：TR 680 ms，TE 10 ms，层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，视野300 mm×300 mm，矩阵320×192，激励次数(NEX)1次；轴面T2WI扫描参数：TR 5660 ms，TE 88.4 ms，层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，视野300 mm×300 mm，矩阵288×224，NEX 3次；矢状面T2WI扫描参数：TR 4120 ms，TE 91.8 ms，层厚4.0 mm，层间距1.0 mm，视野310 mm×310 mm，矩阵256×224，NEX 2次；DWI扫描采用多次激发EPI序列，扫描参数：TR 3725 ms，TE 71.1 ms，层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，视野300 mm×300 mm，矩阵128×128，NEX 6次，b值取0和1000 s/mm2。将扫描结果导入工作站并采用Functool工具进行后处理，由2位有10年以上工作经验的影像科医师采用盲法阅片，避开出血灶、囊性区或坏死区，选择病灶实质部分为感兴趣区(ROI)并计算ADC值，每个ROI测量3次并取平均值。记录宫颈癌患者的临床基本资料、ADC值及病理检查结果，比较不同病理类型和分级患者的ADC值差异，分析老年宫颈癌ADC值与病理分型、病理分级和FIGO分期的相关性及其诊断效能。

3.统计学分析

结 果

1.宫颈癌的MRI表现

105例老年宫颈癌患者的原发病灶T1WI表现为等或稍低信号86例，病灶显示不清19例；T2WI均表现为等或稍高信号，病灶最大径0.7～4.6 cm，平均(2.08±0.41) cm，其中边界不清42例,纤维基质环受累49例,肌层受累17例,浆膜层受累31例,宫体和阴道壁上2/3受累26例；DWI检查病灶均呈明显高信号影，边界清楚且邻近脏器受累(图1)。

图1 宫颈癌患者(FIGO Ⅱb期)。a)横轴面T2WI FSE FS示宫颈前部病变呈高信号(箭)；b)矢状面T2WI FSE示宫颈前部病变呈高信号(箭)；c)矢状面T1WI FSE示病变与宫颈外部间质信号相似(箭)；d)T1WI FSE FS增强扫描横轴面示病变呈明显强化(箭)；e)T1WI FSE FS增强扫描矢状面示病变呈明显强化(箭)；f)b值为0的DWI图像；g)b值为1000s/mm2的DWI图像，病变信号逐渐增高(箭)；h)ADC图示病变呈低信号(箭)。

2.不同病理类型老年宫颈癌患者的ADC值比较

老年宫颈鳞癌患者的ADC值低于腺癌和腺鳞癌，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 不同病理类型老年宫颈癌患者的ADC值比较

3.不同分化程度宫颈鳞癌患者的ADC值比较

随着鳞癌分化程度增加，ADC值呈明显上升趋势，各组间差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 不同分化程度鳞癌患者的ADC值比较

4.老年宫颈癌患者ADC值的多元线性回归分析

多元线性回归分析结果显示，老年宫颈癌FIGO分期、病理类型和鳞癌分化程度是影响ADC值的重要因素(表3)，回归方程为ADC值=0.591-2.167×(FIGO分期)+1.358×(病理类型)+4.076×(鳞癌分化程度)。

表3 老年宫颈癌患者ADC值的多元线性回归分析

5.ADC值对老年宫颈癌病理类型和鳞癌分化程度的鉴别诊断效能

ROC曲线分析结果显示ADC值鉴别老年宫颈鳞癌的AUC为0.824，敏感度为87.36%，特异度为77.78%；ADC值鉴别鳞癌中低分化癌的AUC为0.915，敏感度为91.89%，特异度为76.47%(表4、图2)。

图2 a) ADC值鉴别老年宫颈癌不同病理类型的ROC曲线; b) ADC值鉴别老年宫颈鳞癌不同分化程度的ROC曲线。

表4 ADC值对老年宫颈癌病理类型和鳞癌分化程度的鉴别诊断效能

讨 论

近年来大量研究表明病理特征是影响患者预后的重要因素，但现阶段宫颈癌诊断和治疗主要以FIGO分期标准作为参考依据[9]。随着影像学检查方法的不断进步，超声、CT及MRI等均可为宫颈癌的诊断和治疗提供参考依据，有利于提升诊断和分期准确性，对制定精确治疗方案和改善患者预后具有重要意义。

MRI用于宫颈癌检查可清晰显示肿瘤部位及与邻近组织的关系，为评估肿瘤浸润深度和宫颈基质破坏情况提供参考信息，多种序列综合应用有利于全面评估肿瘤生长方式和能量代谢等特征，从而实现早期诊断并筛选出具有手术机会的患者，既往有研究表明MRI平扫对宫颈癌分期具有较高的准确度[10]。本组105例老年宫颈癌患者T1WI表现为等或稍低信号86例、病灶显示不清19例，T2WI均表现为等或稍高信号，同时可见病灶边界不清42例、纤维基质环受累49例、肌层受累17例、浆膜层受累31例以及宫体和阴道壁上2/3受累26例，表明T1WI和T2WI扫描可为老年宫颈癌诊断提供肿瘤位置、大小及浸润深度等形态学信息，为肿瘤早期诊断和分期提供参考，与刘凤海等[11]的报道结果相近。相关文献报道病理特征是影响宫颈癌预后的重要因素，目前普遍认为腺癌对放化疗敏感性偏低，患者预后相对较差，且腺癌通常见于年轻患者；鳞癌分化程度越低者治疗后复发率越高，从而导致预后不良[12]。由此可见,明确宫颈癌病理特征也是制定个体化治疗方案和改善预后的关键，但MRI常规扫描对宫颈癌病理特征的评估价值较为有限。

无创性功能成像是MRI较其它影像学检查方法的独特优势，其中以DWI应用最为广泛，该方法通过施加扩散梯度场可准确反映病灶部位的水分子扩散运动受限情况，且ADC值越低提示水分子运动受限越明显[13]。相关文献报道ADC值与细胞密度、排列方式和血流灌注等因素有关，宫颈癌患者因肿瘤细胞大量增殖，导致细胞密度增加和细胞外间隙减小，水分子扩散运动受限，DWI呈高信号，ADC值下降[14]。本研究结果显示宫颈鳞癌的ADC值低于腺癌和腺鳞癌，且随着鳞癌分化程度增加ADC值呈明显上升趋势，表明ADC值与老年宫颈癌患者肿瘤病理特征存在密切联系，与胡铁成等[7]的报道结果大致相近。宫颈腺癌与鳞癌患者的ADC值存在差异，原因可能是肿瘤细胞排列方式和密度不同，导致水分子扩散运动受限程度存在差异。赵琪等[15]对49例宫颈癌患者采用小视野扩散加权成像(r-FOV DWI)进行检查，结果显示鳞癌与腺癌患者的ADC值差异无统计学意义，原因可能与样本量和研究对象不同有关。董越等[16]研究认为不同病理类型宫颈癌的ADC值不同并受月经状态影响，未绝经患者的ADC值明显高于绝经患者，说明宫颈癌病灶ADC值受患者自身因素影响，不同研究对象检测结果可能存在差异。本研究采用多元线性回归分析,结果显示FIGO分期、病理类型及鳞癌分化程度是影响ADC值的重要因素，回归方程为ADC值=0.591-2.167×(FIGO分期)+1.358×(病理类型)+4.076×(鳞癌分化程度)，因此测量ADC值对判断老年宫颈癌的鳞癌分化程度和病理分型可能具有一定参考价值。本研究ROC曲线分析结果显示ADC值诊断老年宫颈鳞癌的AUC为0.824，以≤0.89×10-3mm2/s为阈值时诊断敏感度为87.36%，特异度为77.78%；采用ADC值诊断鳞癌低分化癌的AUC为0.915，以≤0.82×10-3mm2/s为阈值时诊断敏感度为91.89%，特异度为76.47%，表明通过DWI检查测量ADC值对判断宫颈癌病理类型和分化程度具有重要参考价值。牟东景等[17]的研究结果显示3.0T MR DWI定量参数ADC值用于诊断低分化宫颈鳞癌的最佳临界值为0.78×10-3mm2/s，敏感度为84.6%，特异度为86.3%，与本研究结果相比敏感度偏低，特异度偏高，其原因可能与本研究样本为老年患者有关，提示ADC值用于老年宫颈癌患者诊断更有利于识别低分化鳞癌，从而准确判断肿瘤恶性程度。DWI与病理检查相比具有安全无创、操作简单且可重复性良好等优势，可为明确宫颈癌病理类型、制定治疗方案和评估预后提供参考信息，其不足之处为目前还缺少统一的规范化标准，且ADC值还容易受年龄、炎症或肿瘤分期等其它因素影响，因此临床推广应用还需要总结更多研究的循证医学证据。

综上所述，老年宫颈癌中鳞癌和低分化癌患者的ADC值明显降低，测量ADC值可为鳞癌分化程度和肿瘤的病理分型判断提供参考信息。