超小剂量利妥昔单抗治疗狼疮性肾炎的临床观察研究

陈独群 陈樱花 娄丽璇 高二志 王 霞 任贵生 刘正钊 章海涛 胡伟新

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统受累的自身免疫性疾病,B淋巴细胞过度活化、大量自身抗体产生及免疫复合物沉积是SLE发病及肾脏等器官损伤发生的关键[1-2]。因此,以抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗,RTX)为代表的B细胞靶向清除疗法在SLE及LN的治疗日益受到重视[3-5]。最新的SLE和LN指南或共识均建议RTX用于顽固及复发患者的治疗[6-7]。但由于RTX治疗LN的RCT(LUNAR)未获得预期效果[8],RTX治疗LN最佳给药方案、与其他免疫抑制剂或其他生物制剂联用仍在探索中[6]。目前报道RTX治疗LN的方案中以标准方案(375 mg/m2×4次)或2剂RTX方案(1 000 mg×2次)最多见,但这两种方案感染发生率高,费用较高[9]。

有研究表明B细胞耗竭的程度和持续时间与RTX疗效相关[10-11]。RTX 100mg每周一次连续4周这种小剂量方案现已广泛应用于原发及SLE相关自身免疫性溶血(AIHA)、免疫性血小板减低(ITP)及Evans综合征的治疗,研究证实RTX 100 mg/周×4次与RTX 375 mg/(m2·周)×4次方案疗效相似,但B细胞重建要早于标准方案[7,12-14]。RTX 100 mg用于视神经脊髓炎的诱导和维持治疗也有文献报道[15]。使用低剂量RTX进行诱导和维持可能会降低不良事件的风险、缩短输液时间,安全经济。与AIHA/ITP相比,RTX治疗LN的疗程需要更长。我们在RTX 100 mg×4次基础上,后续采用RTX 100 mg每2～3个月一次维持的超小剂量RTX方案以提高疗效和降低复发率。本文回顾性总结这种超小剂量RTX方案治疗LN的疗效与安全性。

对象和方法

研究对象纳入2017年1月至2019年6月国家肾脏疾病临床医学研究中心确诊为LN并采用超小剂量RTX联合免疫抑制剂治疗的34例患者。患者符合以下条件:(1)满足1997年美国风湿病协会的SLE的诊断标准;(2)有肾脏受累,肾活检确诊为LN;(3)尿蛋白定量≥1.5 g/24h;(4)接受RTX治疗后,随访至少12月。难治性LN本研究获得医院伦理委员会的批准(2019NZKYKS-007-01),所有患者均签署知情同意书。

治疗方案采用激素联合RTX和免疫抑制剂方案。

RTX RTX 100 mg/周×4周后改为RTX 100 mg每2～3个月1次。部分6月内B细胞重建的患者,RTX 100 mg/周×4周重新诱导,或RTX 100 mg 1次/月连续3月。后续每2个月1次RTX 100 mg维持。

激素 根据SLE及肾脏活动程度给予不同激素的剂量和给药方法。对活动性增生型LN先予甲泼尼松龙(MP)静脉冲击治疗(0.5 g/d×3 d),后续口服泼尼松0.6 mg/(kg·d)(最大剂量30 mg/d),4周后每2周减5 mg至20 mg/d,此后每2周减2.5 mg至10 mg/d维持。非活动性增生型及难治性LN[SLE活动度评分(SLE-DAI)≤6分]激素未加量,继续口服泼尼松≤10 mg/d。

其他免疫抑制剂 患者均同时联合其他免疫抑制剂,首选他克莫司(Tac),起始剂量2 mg/d,如Tac浓度<3 ng/mL,加量至3～4 mg/d。若患者不耐受或不适合使用Tac,或有Tac禁忌者改用环孢素A(CsA), CsA初始剂量2 mg/(kg·d),CsA血药谷浓度维持在100～150 ng/mL。若患者不能耐受神经钙调神经蛋白抑制剂(CNI)或出现血清肌酐(SCr)升高超过基础值的30%且超过正常范围时,停用CNIs,改用吗替麦考酚酯(MMF)(1 g/d)。如MMF浓度超过40 mg·h/L,MMF即减量至0.5～0.75 g/d。接受甲泼尼龙冲击患者,在RTX 100 mg×4周后复查淋巴细胞亚群,如果CD4+T细胞>200个/μL,加用其他免疫抑制剂。

外周血B淋巴细胞检测基线及每次RTX治疗前采用流式细胞仪(BECKMAN COMLTER FC 500)检测外周血CD19+细胞及CD3+、CD4+、CD8+细胞数量。B细胞耗竭定义为CD19+细胞<5个/μL,B细胞完全耗竭定义为CD19+细胞<1个/μL,B细胞重建定义为CD19+细胞≥5个/μL。

肾组织病理检查在RTX治疗前3个月内患者接受肾活检病理检查。肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查。光镜检查肾组织经石蜡包埋,切片厚度1.5 μL,常规行HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色。参照2013年国际肾脏病学会/肾脏病理分会(ISN/RPS)及2018年RPS制定的《LN分型标准及修订共识》,进行LN的病理分型和肾组织活动性(AI)和慢性指数(CI)评分[16]。

临床及实验室指标患者临床及实验室指标包括年龄、性别、SLE病程、LN病程、 SLE-DAI评分,24h尿蛋白定量(UPro)、尿沉渣红细胞计数、SCr、血尿酸(UA)、血清白蛋白(Alb)、血IgG、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)、补体C3、补体C4。肾病综合征定义为水肿、尿蛋白≥3.5 g/d伴血清白蛋白<30 g/L。急性肾损伤(AKI)定义为SCr在48 h内上升≥26.5 μmol/L或超过基础值的50%。估算的肾小球滤过率(eGFR)采用CKD-EPI公式计算。

疗效指标和相关定义分析治疗12月内的肾脏缓解率及完全缓解。完全肾脏完全缓解(CRR)定义为尿蛋白定量<0.5 g/24h,无活动性尿沉渣,血清白蛋白≥35 g/L,SCr正常。部分肾脏缓解(PRR)定义为尿蛋白下降超过基线值50%,且尿蛋白定量<3.0 g/24h,Alb>30 g/L,SCr正常或不超过基础值的15%。缓解包括CRR和PRR。

肾脏复发定义为①尿蛋白增加:CRR患者尿蛋白定量≥1.0 g/24h,或PRR患者尿蛋白上升≥2.0 g/24h,或尿蛋白倍增,可伴或不伴血尿增加;或②基线SCr正常者,SCr升高超过50%,且超过正常范围;基线SCr升高者SCr上升超过基线值的30%,同时伴活动性尿沉渣(尿沉渣红细胞计数倍增,或红细胞由<5个/HP变为>10个/HP,或出现红细胞管型及白细胞管型,除外尿路感染)。

难治性LN指既往采用激素联合免疫抑制剂包括静脉环磷酰胺(IV-CYC)、MMF、Tac治疗6月以上仍未获得缓解。

随访RTX治疗3月以内每个月随访一次,3月后每2～3个月随访一次。随访终点为接受RTX治疗第12个月,或进入终末期肾病(ESRD)或死亡。ESRD是指eGFR<15 mL/(min·1.73m2)或需肾脏替代治疗持续3月以上。

统计学方法采用《SPSS 17.0》软件进行统计分析。所有计量资料,以均数±标准差或中位数(四分位间距)表示,组间比较应用方差分析、t检验或Mann-Whitney U检验;治疗前后比较采用配对t检验或Wilcoxon检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用Fisher精确检验。建立COX比例风险模型,分析影响患者缓解及B细胞耗竭的因素。P<0.05为差异具有统计意义。

结 果

病例资料34例LN患者中19例为难治性LN、8例复发LN及7例初发LN。患者的基线临床病理特点如表1所示,其中11例表现为肾病综合征,8例合并AKI,7例伴有严重血液系统损伤(5例AIHA,2例Evans综合征)。

表1 患者基线临床病理资料

RTXRTX 100 mg/周×4周后,12例患者RTX 100 mg每3个月给药1次,22例患者每2个月1次。7例6月内B细胞重建的患者,2例RTX100 mg/周×4周重新诱导,5例采用RTX 100 mg 1/月×3月,后续均改为RTX 100 mg每2个月1次。

激素和其他免疫抑制剂16例患者先接受MP冲击治疗,其余患者口服泼尼松剂量为30(10,30) mg/d,3～4月逐渐减量至10 mg/d。25例患者联合使用Tac(表2)。

表2 34例LN患者治疗方案及临床疗效

临床疗效RTX治疗3月开始尿蛋白显著下降、白蛋白升高,补体C3和C4、IgG水平显著升高(图1)。治疗12月内32例(94.1%)获得缓解,其中12例(35.3%)获得CRR。达到缓解的中位时间为4(2,6)月,达到CRR中位时间为11(5,12)月(图2A)。三组肾脏缓解率相近(图2B),初治LN组CRR率显著高于难治性LN组(71.4%vs21.1%,P=0.024,图2C)。Ⅳ、Ⅴ、及Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型累积缓解率分别为87.5%,83.3%和100%,组间无差异。7例LN合并严重血液系统损伤的患者,血红蛋白和血小板均升至正常,6例(85.7%)获得肾脏缓解(4例CRR,2例PRR)。

图1 患者治疗后实验室指标随时间的变化Upro:尿蛋白定量;Alb:血清白蛋白;SLE-DAI:系统性红斑狼疮活动度评分;*：与基线相比,P<0.05

图2 肾脏总缓解及肾脏完全缓解(A);难治、复发及初治LN患者肾脏总缓解(B)及完全缓解(C)

7例初发LN治疗前SLE明显活动,6例伴AKI(其中3例需要肾脏替代治疗), 4例合并严重血细胞减少,1例合并狼疮脑病。这些患者均在大剂量MP冲击后接受RTX治疗。结果发现6例患者获得缓解,其中5例获得CRR。5例血液系统损伤患者,治疗后血细胞均恢复正常。1例新月体型LN伴抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性,治疗初需要肾脏替代治疗的患者,肾功能未恢复,进入ESRD。基线肾活检时新月体比例高达46.7%,可见节段袢坏死,AI 7分,CI 4分;8月后重复肾活检,球性硬化比例56%,AI 2分,CI 10分。

B细胞耗竭及与疗效的联系RTX治疗第4周时所有患者达到B细胞耗竭,33例(97.1%)达到B细胞完全耗竭。12月内23例(67.7%)B细胞持续耗竭,18例(52.9%)B细胞持续完全耗竭(图3)。初治LN组B细胞持续耗竭率(85.7%)高于复发LN组(62.5%)及难治性LN组(63.2%);B细胞持续完全耗竭率初治LN组(71.4%)同样高于复发LN组(50%)及难治性LN组(47.4%),但均无统计学差异(图3)。未发现B细胞耗竭及完全耗竭与疗效的相关性。

图3 A:患者B细胞耗竭及B细胞完全耗竭随时间变化情况;B、C：难治、复发及初治患者B细胞耗竭及B细胞完全耗竭随时间变化情况

12月内11例(32.4%)B细胞重建,重建的中位时间为5(3,9)月。6月内7例B细胞重建的患者中2例RTX 100 mg/周×4周重新诱导后获得CRR,另外5例采用RTX 100 mg 1/月×3月重新诱导,其中4例获得PRR,1例未获缓解。6月后重建的4例患者中3例已达到缓解,RTX方案未作调整;另1例第9个月时B细胞重建,同时LN复发,重新予RTX 100 mg 1/月×3次诱导,B细胞未达到耗竭,肾脏未获缓解。

复发随访期间2例难治性LN患者复发,复发时B细胞均重建。1例第7个月复发后RTX 100 mg/周×4周重新诱导后获得CRR,另1例于第9个月复发,继续RTX治疗未获缓解。

不良事件RTX输注过程中4例分别出现胸闷,眩晕,心悸和气促,给予地塞米松,减慢RTX滴速后症状缓解。随访期间2例出现白细胞减低,各1例在3月内出现肺部,上呼吸道和肠道感染。无患者死亡。

讨 论

RTX用于治疗顽固或复发LN已见多个文献报道,使用RTX(375 mg/m2×4周)方案治疗LN 12个月总缓解率为70%左右[4]。我们前期观察了RTX 375 mg/m2×1个剂量后每3个月1次RTX 100 mg的RTX减量方案治疗难治性LN,发现12月时缓解率达到73.9%(资料未发表)。本研究首次探讨了RTX 100 mg×4周 诱导后间断RTX 100 mg的超小剂量RTX联合免疫抑制剂方案治疗LN的疗效及安全性,发现LN的肾脏缓解率达90%以上,而且初治LN患者的CRR高达70%,均高于文献RTX治疗的缓解率,感染率低,显示超小剂量RTX方案在LN治疗中有较好的疗效和安全性。

本研究中7例初治LN除大量蛋白尿外,伴有严重血液系统损伤。7例患者中,5例为初治患者,2例激素联合Tac维持中LN复发。我们惊喜地发现这7例LN采用超小剂量RTX方案治疗,血红蛋白、血小板升高至正常,血液系统均获得了完全缓解,肾脏完全缓解率达57.1%。因此,对伴有严重血液系统损伤的LN,可能更适合采用超小剂量RTX方案治疗。

RTX减量方案用于治疗自身免疫性疾病的探讨由来已久。药代动力学结果显示,RTX血药浓度在1 μg/mL即能达到B细胞耗竭(阈浓度),RTX 100 mg的峰浓度即能达阈浓度的数10倍,维持B细胞耗竭约3月[17]。RTX 100 mg/周×4周的超小剂量方案与RTX 375 mg/(m2·周)×4周方案治疗AIHA/ITP的疗效相当。因此,小剂量RTX方案已广泛应用于AIHA/ITP治疗[14,18-19]。但RTX 100 mg/周×4周诱导后RTX如何维持缺乏研究。鉴于利妥昔单抗治疗增殖性LN的多中心临床试验(LUNAR研究)的事后分析结果,认为更快达到B细胞完全耗竭及B细胞完全耗竭持续时间长的患者临床缓解率高[10]。因此,B细胞耗竭是否影响疗效备受关注。以往有研究发现RTX治疗类风湿关节炎及ANCA相关性血管炎中B细胞的重建率仅为5%[20],而RTX治疗SLE时B细胞重建率高达20%～30%。为此,本研究在进行过程中,对6月内B细胞重建的患者,给予追加RTX并且后续改为RTX 100 mg每2个月1次维持,试图使12月内的B细胞维持持续完全耗竭状态。结果发现12月内近70%患者B细胞持续耗竭,而且初发LN患者B细胞持续完全耗竭率高于复发LN和难治性LN,这可能是本组LN病例缓解率高以及初发LN完全缓解率高的原因之一。本研究虽然未发现B细胞耗竭与总体LN的疗效相关,其可能的原因,一是总体缓解率高,未获得缓解的比例低；二是样本量小；第三，持续B细胞耗竭及完全耗竭的比例高。因此,B细胞耗竭与疗效的相关性以及是否需要根据外周血B细胞数量决定追加RTX,还需要进一步研究。

RTX治疗LN的研究方案主要采用RTX联合CYC或MMF[4]。本研究对难治性LN及复发LN,RTX联合CNI,是基于这部分患者通常存在大量蛋白尿,肾小球足细胞病变明显。CNI一方面能抑制活化T淋巴细胞的增殖,与RTX联用达到同时抑制T和B淋巴细胞;另一方面CNI及RTX均对足细胞骨架蛋白有保护作用[22]。因此,RTX与CNI联合使蛋白尿下降更为明显,提高缓解率,本研究结果初步验证了RTX联合CNI方案的疗效。对初发LN,RTX首选联合MMF,一是初发LN多合并AKI,肾小球增生性和炎症性病变重。MMF具有更好的抗增殖、抑制肾小球炎症和内皮细胞增生的作用[23]。

RTX联合免疫抑制剂治疗LN仍然面临感染的风险。本文病例感染发生率低于文献报道[24]。因此,超小剂量RTX方案可能提高RTX治疗LN的安全性。RTX并发感染认为与血IgG降低有关,本研究发现随着治疗后尿蛋白的降低,LN患者血IgG水平逐渐升高。另外,本研究治疗方案中的激素、免疫抑制剂起始剂量(Tac 2～3 mg/d,MMF 1 g/d)均较小。这些因素可能是超小剂量RTX方案感染发生率低的重要原因。

由于本研究为单中心、回顾、非对照的初步研究,样本量较小,不同阶段RTX的使用方案也不统一,因此,研究存在一定的局限性,需要前瞻性、多中心对照研究证明超小剂量RTX联合CNIs/MMF的疗效及最佳给药方案。但本研究为超小剂量RTX治疗LN后续临床研究提供了很好的基础。

小结:超小剂量RTX能有效得维持B细胞耗竭,联合CNIs/MMF方案治疗狼疮性肾炎安全、有效,尤其适用于合并严重血液系统损伤患者。本研究为超小剂量RTX治疗LN后续临床研究奠定基础。