中药注射液治疗急性心肌梗死的系统评价再评价

赵静，曾圆圆，杨倩，沈晓旭

冠状动脉（冠脉）持续痉挛或阻塞造成的缺血缺氧后心肌坏死即急性心肌梗死。在我国心肌梗死（心梗）患病率和死亡率均呈上升趋势，已成为国家公共卫生领域的严重问题，同时也带来了沉重的医疗负担[1]。目前，临床上主要的治疗方法包括经皮冠脉介入治疗、冠脉搭桥、溶栓和药物治疗等，这些方法均在一定程度上降低心肌梗死患者急性期死亡率；其中中药及相关制剂也发挥了重要作用。

研究证明，中医药及时干预急性心肌梗死，能缓解胸痛，降低急性期病死率[2,3]。随着循证医学的发展，不少研究者对中药注射液治疗急性心肌梗死的临床证据进行了系统评价或Meta分析，但评价方法和结论存在一定差异。因此，有必要采用“系统评价再评价”方法对已发表的相关论文进行分析。“系统评价再评价”是一种全面收集针对同一健康问题的病因、诊断、治疗和预后等方面的相关系统评价进行再评价的一种综合研究方法，为证据使用者提供更为集中的高质量证据[4,5]。本研究通过对中药注射液治疗急性心肌梗死的系统评价再评价，为临床更好地应用中药注射液治疗急性心肌梗死提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：①研究类型：所有纳入研究为随机对照试验的系统评价或Meta分析，限中、英文文献；②研究对象：临床诊断为急性心肌梗死的患者，年龄＞18岁，不限性别、病程、国籍和种族；③干预措施：试验组：中药注射液联合西药治疗急性心肌梗死；对照组：西药常规治疗急性心肌梗死；④结局指标：病死率、再通率、心律失常发生率、心力衰竭发生率、休克发生率、再次心肌梗死发生率、心肌梗死后心绞痛的发生率以及左心室射血分数。排除标准：①会议文献；②网状Meta分析；③重复发表的文献；④纳入研究的试验组包括其他中药剂型（如胶囊等）；⑤纳入研究的病例为急性心肌梗死并发症或后遗症（如：急性心肌梗死后心力衰竭等）；⑥分析数据不全或缺失，联系作者无果的研究。

1.2 文献检索策略计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方、维普和中国知网数据库，搜集关于中药注射液治疗急性心肌梗死的系统评价或Meta分析，检索时限均为从建库至2020年10月。检索采用主题词和自由词结合的方式进行。中文检索词包括：“注射液”、“急性心肌梗死”、“Meta分析”、“荟萃分析”、“元分析”、“整合分析”、“数据合成”、“系统评价”、“系统综述”等；英文检索词包括：“injections”、“acute myocardial infarction”、“systematic review”、“meta analysis”、“data pooling”、“clinical trial overview”等。以PubMed为例，其检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取由两位评价员独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或由第三方协助解决。筛选时先阅读题目及摘要，排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，判断是否纳入。采用自制的Excel表格提取资料，包括：①纳入研究的基本信息，包括题目、作者姓名、发表（或更新）年份、国家、基金支持、注册方案号、研究对象和疾病、试验组和对照组干预措施等；②系统评价的方法学及报告规范的条目符合情况；③统计分析结果，主要针对所关注的结局指标定性或定量分析结果。

1.4 评价方法

1.4.1 报告质量评价采用PRISMA声明对纳入的系统评价进行文献报告质量评价[6,7]。每一条目根据作者是否报告及是否报告完整做出判断并记录。

1.4.2 方法学质量评价采用AMSTAR2量表对纳入的系统评价进行方法学质量评价[8,9]。根据条目的满足程度评价为“完全满足”、“部分满足”和“不满足”；并对总的评价结果进行“信心”分级。无或仅1个非关键条目不符合时，质量等级为“高”；超过1个非关键条目不符合时，质量等级为“中”；1个关键条目不符合并且伴或不伴非关键条目不符合时，质量等级为“低”；超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合时，质量等级为“极低”。AMSTAR2量表含有16个条目，其中条目2、4、7、9、11、13、15为关键条目。

1.4.3 证据质量评价采用GRADE评价系统对结局指标进行证据质量等级评价[10,11]。分别从局限性、不一致性、不直接性、不精确性及发表偏倚5个方面进行评价，并根据总的评价结果对证据质量进行分级。不降级者，证据质量为“高级”；降一级者，证据质量为“中级”；降两级者，证据质量为“低级”；降三级者，证据质量为“极低级”。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果初检获得相关文献329篇，逐层筛选后，最终纳入12篇系统评价或Meta分析[12-23]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征本次研究根据以上文献筛选流程，最终纳入12个系统评价或Meta分析。所有研究均来自中国大陆，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 主要结局指标

2.3.1 病死率9篇文献[12-15,19-23]对病死率进行了合并分析，结果均显示试验组的病死率低于对照组。

2.3.2 再通率7篇文献[12-15,19,20,23]对再通率进行了合并分析，其中4篇文献[13-15,23]结果显示试验组的再通率高于对照组，试验组主要包括生脉注射液、黄芪注射液和丹红注射液；3篇文献[12,19,20]结果显示两组无明显差异，其中试验组主要包括参麦注射液、参附注射液、川芎嗪注射液等。

2.3.3 心律失常发生率5篇文献[12,14,15,20,23]对心律失常发生率进行了合并分析，结果均显示试验组的心律失常发生率低于对照组。

2.3.4 心力衰竭发生率6篇文献[12,14,19-21,23]对心力衰竭发生率进行了合并分析，结果均显示试验组的心力衰竭发生率低于对照组。

2.3.5 休克发生率4篇文献[12,14,19,20]对休克发生率进行了合并分析，结果均显示试验组的休克发生率低于对照组。

2.3.6 心肌再梗死发生率3篇文献[15,19,23]对心肌再梗死发生率进行了合并分析，结果均显示试验组的心肌再梗死发生率低于对照组。

2.3.7 心肌梗死后心绞痛的发生率2篇文献[15,23]对心肌梗死后心绞痛的发生率进行了合并分析，结果均显示试验组的梗死后心绞痛的发生率低于对照组。

2.3.8 左心室射血分数5篇文献[14-16,18,23]对左心室射血分数进行了合并分析，结果均显示试验组的左心室射血分数高于对照组。

2.3.9 不良反应7篇文献[12,14-17,19,23]对不良反应进行了描述分析。参附注射液的不良反应主要包括患者口干舌燥及烦热感；参麦注射液的不良反应主要包括皮肤潮红、心悸、头痛、心悸、胸闷等；生脉注射液的不良反应主要包括头胀明显、轻微出血、心悸、呼吸短促、疲劳；黄芪注射液的不良反应主要是轻微的头疼；葛根素注射液的不良反应主要是头昏。

2.4 纳入系统评价的质量评价

2.4.1 文献报告质量评价结果采用PRISMA声明对纳入的研究进行报告质量评价。结果显示，12篇系统评价均完整报道了标题、理论基础、研究特征、局限性和结论等条目；但研究方案和注册、证据总结2个条目均未报道。PRISMA各条目评分情况见表2。

表2 纳入系统评价的PRISMA报告质量评价

2.4.2 方法学质量评价采用AMSTAR2量表对纳入的研究进行方法学质量评价。结果显示，9篇系统评价的方法学质量评级为“低级”，3篇为“极低”。所有系统评价均未达到条目2、10的要求，具体见表3。

表3 纳入系统评价的AMSTAR 2方法学质量评价

2.4.3 证据质量评价采用GRADE评价体系对纳入的41个结局指标进行证据质量评价。结果显示，40个为“极低级”，占98%；1个为“低级”，占2%。无证据质量显示为高级，具体见表4。

表4 纳入系统评价的GRADE证据质量评价

3 讨论

中医药是治疗急性心肌梗死的重要疗法，可一定程度上提高患者生存率[24]。临床上采用中药注射剂干预治疗急性心肌梗死，且有多位研究者对中药注射液治疗急性心肌梗死的临床试验作系统评价。然而，只有方法恰当、报告规范的系统评价结论，才能提供可靠的临床循证证据。本文通过对已发表的相关系统评价再评价，总结系统评价的真实性和可靠性，为临床提供更有力的循证依据。

本研究纳入的系统评价在方法质量上评级较低。主要存在以下问题：前期方案未注册，规范性、严谨性较差；未明确是否至少两人独立完成筛选文献及提取文献资料工作，重复性较差；未报告纳入研究的资助来源，不能排除相关利益冲突对结果真实性的影响；未详细描述纳入试验的特征，未对纳入试验存在的偏倚进行合适的评估或解释等问题。由上可知，本次纳入的系统评价在方法学上存在一定的问题。研究者应该更加系统的学习系统评价的方法，并保证每一步的严谨和规范，这样得出的系统评价结论才有临床借鉴意义[25]。

本研究纳入的系统评价在报告质量上存在不同程度的问题。主要包括：证据总结时未充分考虑研究的利益冲突；纳入和排除标准写作不规范；检索策略不全，尤其是对灰色文献的检索等。一篇高质量的系统评价在报告时也应当是标准、符合规范的[25]。研究者应该更加规范的按照PRISMA声明撰写系统评价报告。

本研究还提取了41个结局指标，并评价其证据质量。证据质量结果发现：40个结局指标的证据质量为“极低级”，1个为“低级”，总体证据质量较差。分析原因可能如下：纳入的随机对照试验设计存在缺陷：随机方法、分配隐藏和盲法方面未提及或不明确，导致选择偏倚风险可能较大；纳入的随机对照试验样本量较小：样本量小且分布不均，导致置信区间过宽。证据质量较差，可能导致结局指标的结论不完全可靠。系统评价是对原始文献的二次综合分析和评价，受原始文献的质量的制约，只有高质量试验的综合才能得到可靠的系统评价结果[26]。因此，研究者在进行系统评价时应当注重原始文献的质量，提高系统评价的可靠性。

本研究的局限性包括：①未纳入灰色文献，如未发表的研究资料；②纳入研究的语种限定为中、英文文献，存在语言偏倚可能较大；③纳入文献的质量偏低，可能导致本次评价的结论可信度不高。

综上所述，中药注射液治疗急性心肌梗死有一定的疗效，但纳入的文献整体方法学质量不高，且结局指标证据质量偏低，可能影响此次结论的真实性和可靠性。因此，临床上需要更多的大样本、规范的研究，以提高原始文献的质量。研究者也应该尽可能遵循Cochrane系统评价的规范，为临床工作者应用中药注射液治疗急性心肌梗死提供高质量的循证依据。