对制定中医慢病管理患者指南的思考

程侣，王晗，刘芃汐，李艳，金昌德

慢性疾病具有病程长、病因复杂等特点，不仅影响患者生活质量，也给其家庭和社会带来了沉重负担，成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一[1]。慢病管理（CDM）始于上世纪的美国，指为患者提供全面、连续、主动的管理，从而成为促进健康、延缓疾病进程、提高生活质量的一种科学管理模式[2]。在医学模式以“疾病”为中心转向以“健康”为核心的背景下，中医在慢病管理中的独特优势突显。中医慢病管理是将中医药治疗慢性病的优势与现代医学和健康管理等相关学科的先进成果融合，在慢病治疗与管理中成效显著[3]。中医慢病管理患者指南是在循证医学理念指导下，以患者关注的健康问题为中心，基于当前可获得的中医慢病管理的最佳证据，所构建的适合患者、家属等群体使用的指南[4]。其在慢病管理中不仅可提供基于证据的健康教育信息，还可促进医患沟通和患者参与医疗卫生保健决策。本文从中医慢病管理和患者指南的优势及制定中医慢病管理患者指南的可行性等方面论述，以期为制定中医慢病管理患者指南提出新的思考。

1 我国慢病管理现状

1.1 慢病管理形势严峻我国慢性病患者人数已超2.6亿，因慢性病死亡人数已达总死亡人数的85%，疾病负担占总疾病负担的70%[5]。慢性病已成为我国重大的公共卫生及社会问题，给社会养老、医疗保障等带来巨大压力。《“十三五”规化纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》均提出了慢性病的防控战略，旨在构建创新性中国慢病管理模式。在以健康管理为中心的时代背景下，如何做好我国的慢病管理显得尤为重要。

1.2 慢病管理方法缺乏科学性及系统性健康教育是慢病管理过程中关键的步骤之一，通过健康教育改变慢病患者不良的生活方式、培养获取健康信息的意识，提高其在医疗决策中的作用，实现慢病患者的自我管理[6]。目前国内开展了多种健康教育模式，但某些方面缺乏科学性及系统性[7]，尤其是慢病患者在健康信息获取中存在诸多问题，如对医学术语不了解、权威信息获取不足及信息不确定性等[8]。研究显示，慢病患者对中医相关技术与方法较为青睐，但其了解中医相关专业知识有限[9]。在二、三级预防和慢病管理中， 对患者进行中医相关的健康教育就显得尤为重要。如何提升慢病管理的科学性、系统性并充分发挥中医特色优势是开拓慢病管理的新思路。

1.3 慢病患者参与慢病管理的程度不足加强患者的自我管理是慢病管理的重要目标，提高患者参与度是实现慢病管理的切入点和突破口。越来越多患者被鼓励参与到治疗、康复等慢病管理的过程中[10]。患者参与临床决策的信息需求和交流需求较高[11]。但在医疗模式、公众医学知识水平、医患矛盾等多种因素制约下，患者实际参与慢病管理的水平较低。因此，如何提高慢病患者实际参与慢病管理的水平，使患者真正实现自我管理成为我国慢病管理的重点之一。

2 中医在慢病管理中的优势

2.1 正确的健康理念中医学的两大特点是“整体观”及“辨证论治”。整体观是指导中医理论研究及临床实践的基础，认为人是一个有机整体，强调人自身内部环境统一性的同时，注重人与自然、社会环境的关系，在中医对于疾病的认识、辨证、论治等方面均有体现[12]。慢病管理的目标之一是改善慢病患者的疾病状态，提高其健康水平、增强其生活信念，对患者状态的判断尤为重要。中医“治未病”理论早在两千多年前就已存在，包括“未病先防、既病防变、瘥后防复”，这与现代预防医学中提到的预防、治疗、康复三个阶段的目标相吻合，充分体现了健康管理中“预防为主”的理念[13]。研究表明，中医“治未病”理论在健康管理中的应用能够满足人们对于预防保健、健康养生的多样化需求[14]。中医参与慢病管理的过程是利用其自身优势，帮助公众建立正确的健康观，改变不良生活习惯、消除潜在健康风险、提高健康认知水平，最终实现健康促进的过程。

2.2 公众接受度高中医具有广泛的群众基础,公众对中医的接受度和信任感较高[15]。中医在慢病管理、康复保健中优势显著，对公众健康的维护具有积极意义，对中医推广及发展起到正向作用。

3 患者指南在慢病管理中的优势

3.1 为患者提供科学的健康教育信息如何为患者提供基于最佳证据的慢病管理服务，是尚待解决的关键科学问题。帮助患者学习疾病相关信息、了解当前最新诊疗证据、拓宽信息渠道的紧迫性和必要性凸显。而患者指南正是将最佳循证证据“翻译”成通俗易懂的文字，将患者需求放在首位考虑的一种健康教育工具[16]。

3.2 尊重患者意愿、优化临床决策无论是临床实践指南还是患者指南的制定中，指南的制定小组成员、外部评审成员中都包含患者、家属及其主要照顾者。患者方的偏好及价值观是循证医学的三要素之一，也是推荐意见的影响因素之一。患者方能为指南制定提供卫生保健人员以外的经验与视角，补充卫生保健人员在临床决策中易忽略的问题，尊重患者偏好及价值观能进一步优化临床决策，实现以患者为中心的现代医学理念[17]。

3.3 促进患者参与医疗决策、减少医患矛盾第24届长城国际心脏病学大会上，专家倡导整合医疗模式、实施“以患者为中心”的医疗服务，尽可能帮助患者了解不同检查、治疗及护理措施给其带来的风险和获益，鼓励患者参与到诊疗、护理和康复的全过程，实现医患共同决策。研究表明，患者参与健康管理有助于提升其疾病相关知识、提高康复锻炼依从性、减轻负性情绪、改善健康结局等有积极意义[18,19]。患者对疾病的了解程度是影响决策的关键因素，而患者指南就是在循证医学理念指导下，以患者关注的健康问题为中心，用通俗易懂的方式，提供关于疾病管理的可靠信息的一种工具[20]。患者指南不但可满足参与共同决策的意愿，还可为其制定针对性更强的医护管理方案、提高满意度、促进医患沟通[20]。

4 制定中医慢病管理患者指南的可行性

4.1 循证中医药的发展为其奠定基础在科学观的推动下，循证医学在原始研究、二次研究、报告学、方法学等方面已形成了较规范的体系，中医（中西医结合）临床指南制修订方法的研究及中医药临床研究报告体系的建立都为中医慢病管理患者指南奠定了良好的基础[21]。1993～2010年期刊发表的中国指南269部，中医指南占比超三分之一[22]，至2015年底，中医药指南共有115部[23]。国家对制定高质量中医药临床指南越来越重视，同时中医药临床指南的制定方法也取得了长足进步[23]。

4.2 患者指南的发展为其助力患者指南被认为是一种帮助患者理解和学习医疗保健知识，促进其参与健康管理过程的工具[4]。近年来，患者指南逐渐受到国内外众多学者和研究机构的关注，截止2020年5月，仅苏格兰学院指南网（SIGN）就发表27部患者指南，具体涵盖疾病见表1，其中神经系统疾病的患者指南最多，共14部。

表1 SIGN患者指南的分布特点

中医通过食疗、特色运动干预、适宜技术等特色疗法对慢病进行干预，有利于简化治疗、减少医疗负担、节约卫生资源[24]。结合中医慢病管理和患者指南的优势，构建我国中医慢病管理患者指南有利于加强患者对中医的认知，对自身意愿和选择的表达，对卫生保健人员工作的认同，有利于实现医护患共同决策，最终改善患者健康结局。

5 小结

结合中国国情，基于中医慢病管理和患者指南的优势，制定我国中医慢病管理患者指南，为慢病患者提供科学严谨的健康指导具有重要意义。中医慢病管理患者指南旨在为患者、家属及照顾者等提供疾病诊疗、护理、康复等最新证据，为慢病患者自我管理提供帮助，为更好地参与医疗护理保健相关决策提供参考。