黄芪水煎剂联合地西他滨、CAG方案治疗老年急性髓系白血病的临床研究

张倩倩,封亚丽,董雯,李燕,肖华,李晓红,李静

(1.河北省中医院血液病科,河北 石家庄 050011;2.河北省中医院心血管科,河北 石家庄 050011;3.河北医科大学第一医院血液科,河北 石家庄 050031;4.河北省人民医院血液科,河北 石家庄 050051;5.河北医科大学第一医院手术室,河北 石家庄 050031)

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia,AML)是一种高度异质性的克隆性疾病,为血液系统一类恶性肿瘤,多发于老年人,其中位发病年龄为67岁,近1/3的病人年龄超过75岁[1]。老年AML患者多对化疗耐受力差,其生存期较短。目前阿糖胞苷(Ara-c)+阿柔比星(ACR)+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的CAG化疗方案(CAG方案)联合地西他滨治疗老年AML已被广泛应用于临床中[2],但其治疗效果并不十分理想。近年来研究发现黄芪可发挥促进肿瘤细胞凋亡的作用,已被广泛应用于宫颈癌、乳腺癌以及结肠癌等多种肿瘤疾病中,且效果较为明显[3-5]。但运用黄芪水煎剂治疗老年AML的临床研究及相关机制研究较少,鉴于此,本研究观察黄芪水煎剂联合地西他滨、CAG方案治疗老年AML的临床效果并探讨其疗效机制,旨在为临床制定更为有效的老年AML治疗方案提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

将自2018年1月至2021年7月在河北省中医院收治的132例老年AML住院患者随机分成治疗组和对照组各66例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经河北省中医院伦理委员会批准通过(伦理批号:2018-KY-31)。

表1 2组基线资料比较Table 1 Comparison on the general data of both groups

1.2 诊断标准

参照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南》[6]中AML诊断标准,外周血或骨髓原始细胞比例≥20%确诊为AML。当患者被证实有克隆性重现性遗传学异常[t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及PML/RARα融合基因]时,即使原始细胞<20%,也应该诊断为AML。

1.3 纳入标准

①所有纳入对象均符合WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类标准(2016)及成人AML指南所制定的AML诊断标准,且均经骨髓穿刺确诊;②年龄≥60岁,入组年龄没有上限;③Zubrod-ECOG-WHO(ZPS,体力状况ECOG评分标准)的评分<3分[7];④入院前未接受化疗、放疗;⑤均为首发AML。

1.4 排除标准

①心、肺、肾等重要脏器存在病变者;②存在化疗禁忌症者;③合并内分泌系统疾病或其他恶性肿瘤疾病者;④无法正常交流沟通或伴有神经系统疾病者;⑤正参与其他研究者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组予以地西他滨联合常规CAG方案治疗,具体方式如下:阿柔比星(深圳万乐药业,批号:1706B1、1906B1)20 mg·次-1,每日1次,化疗第1～4天静脉输注;阿糖胞苷(国药一心制药,批号:17121081A、19121081A)10 mg·次-1,每12 h一次,化疗第1～14天皮下注射;重组人粒细胞刺激因子(G-CSF)(齐鲁制药,批号:170515、190515)150 μg·次-1,每日1次,化疗第1～14天皮下注射;注射用地西他滨(正大天晴药业,批号:160303;江苏豪森药业股份有限公司,批号:180202;齐鲁制药集团,批号:200110)使用剂量为20 mg·m-2,化疗第1～5天静脉输注。化疗过程中积极配合对症支持治疗,若血小板低于20×109·L-1时予以单采血小板输注;若血红蛋白低于70 g·L-1时予以去白悬浮红细胞输注。

治疗组在对照组的基础上加用黄芪水煎剂治疗。其中黄芪水煎剂治疗方案如下:黄芪水煎剂取自本院中药房黄芪30 g,水煎取汁约200 mL口服,每日2次，每次100 mL。

每4周为1个疗程,间隔1周后可重复下一疗程，2组总疗程均为12个月。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 临床疗效观察 治疗前后观察2组患者有无出血、乏力、心慌等症状及输注血小板、红细胞的数量。

其中临床疗效评价标准如下[6]:(1)完全缓解:①临床无白血病细胞浸润所致的症状及体征,生活正常或接近正常。②血象:Hb≥100 g·L-1(男性),或≥90 g·L-1(女性及儿童),中性粒细胞绝对值≥1.5×109·L-1,血小板≥100×109·L-1。外周白血病分类中无白血病细胞。③骨髓象:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞)≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。(2)部分缓解:骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞)>5%且≤20%,或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。(3)无缓解:治疗后患者相关临床症状以及体征、血常规、骨髓象均未达上述标准。总有效率=(完全缓解人数+部分缓解人数)/总人数×100%。

2.2.2 免疫功能指标检测 免疫功能指标主要包括CD3+、CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM。于治疗前后抽取2组患者晨起空腹静脉血2管。其中一管为EDTA抗凝，采用流式细胞术检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+细胞含量。在编好号的管内加入10 uL CD3-FITC/CD4-APC/CD8-PE/CD45-PerCP混合抗体(同生时代，货号：Z6410002)，用加样枪吸取60 μL血加入含抗体的管内，充分震荡，避光孵育15 min，1 700 r·min-1离心5 min，倒掉上清，震荡重悬管底细胞，加500 μL鞘液，震荡混匀后使用流式细胞仪(BD Biosciences，型号：FACSCanto)检测。另一管为促凝管，3 500 r·min-1离心10 min后取血清，置-80 ℃冰箱中保存。采用免疫比浊法检测免疫球蛋白指标IgA(Beckman coulter，货号：YZB/USA3804-2011)、IgG(Beckman coulter，货号：YZB/USA1466-2012)、IgM(Beckman coulter，货号：YZB/USA 5677-2011)表达水平，检测仪器为特定蛋白分析仪(Beckman coulter，型号：IMMAGE 800)。

2.2.3 凋亡相关因子水平检测 治疗前后分别采集2组患者骨髓细胞,提取单个核细胞(人骨髓单核细胞分离液试剂盒,Solarbio公司,货号:P8560),通过RT-PCR法检测Bcl-2、Bax、Bak、Bcl-xl mRNA表达水平。其中PCR引物以及参照物引物序列见表2。采用TRIzol试剂(上海联迈生物工程有限公司,货号:R0016)进行RNA的提取,并逆转录合成cDNA(第一链合成试剂盒,北京百奥莱博科技有限公司,货号:WE0132),通过1.5%的琼脂糖凝胶电泳30 min后,于紫外透射仪(其林贝尔简洁式台式紫外仪,武汉美睿仪器有限公司，型号：GL-3120)下观察结果,并通过Gene tools软件完成电泳条带的灰度扫描,以各个基因和β-actin电泳带的灰度值比值表示基因的mRNA表达水平,并以目的基因灰度值和同一样本的β-actin灰度值比值作为统计参数。

表2 Bcl-2、Bax、Bak、Bcl-xl引物序列Table 2 Primer sequences of β-actin,Bcl-2,Bax, Bak and Bcl-xl

2.2.4 不良反应观察 治疗期间观察2组患者不良反应情况,主要包括血小板减少、恶心呕吐、心力衰竭、脱发、肺部感染、发热等。

2.3 统计学方法

数据分析使用SPSS20.0软件,计数数据以频数表示,采用2检验。计量资料以表示,采用t检验。老年AML患者预后的影响因素予以Logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者治疗效果以及支持治疗情况比较

结果见表3。

表3 2组患者疗效及支持治疗情况比较Table 3 Comparison on the conditions of treatment outcome and supportive treatment in both groups

3.2 2组患者治疗前后免疫指标水平比较

结果见表4。

表4 2组患者治疗前后免疫指标水平比较Table 4 Comparison on immune index levels of venous blood before and after treatment in both groups

3.3 2组患者治疗前后Bcl-2、Bax、Bak、Bcl-xl mRNA表达水平比较

结果见表5。

表5 2组患者治疗前后Bcl-2、Bax、Bak、Bcl-xl mRNA表达水平比较Table 5 Comparison on mRNA expression levels of Bcl-2,Bax,Bak and Bcl-xl in bone marrow cells of patients in both groups before and after treatment

3.4 2组患者不良反应发生情况比较

结果见表6。

表6 2组患者不良反应发生情况比较(n=66)Table 6 Comparison on the occurrence of adverse reactions in both groups (n=66)

3.5 影响老年AML患者预后的Logistic回归分析

经Logistic回归分析可得:影响老年AML患者预后的独立危险因素主要包括年龄、未联合黄芪水煎剂(地西他滨联合CAG方案)免疫功能低下以及不良反应(P<0.01)，结果见表7。

表7 影响老年AML患者预后的Logistic回归分析Table 7 Logistic regression analysis of the factors affecting the prognosis of elderly AML patients

4 讨论

急性髓系白血病多发于老年患者,而老年AML患者的脏器功能、免疫功能均较弱,对化疗的耐受力较年轻患者差,故预后较差。中西医结合在治疗老年AML患者方面积累了较多经验,但目前尚无统一的治疗方案。中药联合地西他滨于2014年左右初见报道[8],通过分析吴翰香教授运用黄芪等中药治疗37例白血病患者发现,大部分患者病情均得到有效控制或缓解,更有患者存活期达10年以上[9]。胡晓莹等[10]临床研究发现:在地西他滨的基础上增用益气清热中药可显著提高患者临床疗效,同时降低不良反应发生风险。许毅等[11]研究表明中医扶正祛邪治疗可有效稳定急性白血病病情。周永明教授亦认为于围化疗期对患者进行中医辨证施治,运用中医药扶正、祛邪、化瘀、解毒可有效提高老年急性白血病的治疗效果[12-13]。黄芪具有益气扶正固本之功,现代研究表明其具有促进肿瘤细胞凋亡的作用。本研究使用黄芪水煎剂联合地西他滨、CAG方案治疗老年AML结果显示,治疗组总有效率显著高于对照组,而去白悬浮红细胞输注量、单采血小板输注量低于对照组,提示黄芪水煎剂可有效改善老年AML临床症状,提高临床疗效,同时明显减少化疗引起的一系列不良反应。

细胞凋亡是细胞自身的程序化死亡,Bcl-2家族蛋白可以抑制或促进细胞凋亡,是细胞凋亡的关键调节因子。Bcl-2可通过与多个靶点结合来调节细胞的迁移与侵袭,调节线粒体功能,具有抗细胞凋亡作用[14]。而Bax是一种促凋亡蛋白,对Bcl-2有直接拮抗作用。Bax可通过Bcl-2特异性结合形成异源二聚体,进而对Bcl-2抑制凋亡作用产生拮抗，Bax失活可促使肿瘤的迅速生长[14]。本次研究显示治疗后治疗组Bcl-2、Bcl-xl mRNA表达水平较治疗前显著降低,而Bax、Bak mRNA表达水平明显增加，且治疗组治疗后Bcl-2、Bcl-xl mRNA表达水平显著低于对照组，且Bax mRNA表达水平明显高于对照组。研究推测加用黄芪水煎剂可能是通过调节Bcl-2、Bax、Bak、Bcl-xl基因的表达,促进肿瘤细胞凋亡进一步发挥治疗老年AML作用。

综上所述,加用黄芪水煎剂治疗老年AML可改善患者免疫功能,降低不良反应发生风险,获得较为理想的临床疗效，其主要机制可能与调节凋亡相关因子及提高机体免疫功能有关。本研究尚未对血象恢复时间等指标进行比较,是否还存在其它作用机制尚有待深入研究,今后课题组将围绕其进一步作用机制进行大样本、多中心临床研究。