住院患者就医体验调查分析与研究*

——赖嘉微 宋慧娟 肖 凤 任 英 李 爽 廖少娜 庄伟欢 谢亭平

2016年，世界银行集团、世界卫生组织和中国政府共同在北京发布《深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系—政策总论》报告[1]，提出了“以人为本一体化服务”模式，强调医疗机构应根据患者及家属的需求和偏好提供服务。为了解患者需求，提供最佳诊疗方案，医疗机构往往通过满意度调查了解服务过程中的薄弱环节并提出针对性改进措施，以缩小患者的诊疗期望和结果之间的差距[2]。目前，医疗机构使用的满意度调查工具以自行设计为主，缺乏同质性和可比性。患者就医体验调查表(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,HCAHPS)由美国医疗保险和医疗补助服务中心、美国医疗保健研究与质量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)共同研发，有明确的指标体系，目前已被多个国家借鉴，在我国应用也较广泛[3-4]。本研究使用中文改良版HCAHPS患者就医体验调查表,调查了广东省某三甲医院住院患者就医体验，并将结果与美国住院患者就医体验最新数据进行比较，旨在找出该院医疗服务的薄弱环节，提出改进措施，提升服务质量。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

样本量应为量表维度数目的10倍～20倍[5]，考虑15%～20%的问卷丢失率，本研究样本量应为106例～225例。采用便利抽样法，于2020年7月3日-8月1日在广东省某三甲医院选取244名预出院患者进行调查。纳入标准：(1)已经确定当天或第二天出院的内科或外科患者；(2)年龄≥14周岁(该院≥14周岁患者均收治于成人病区)；(3)住院时间≥24 h；(4)意识清醒，能够用语言或文字交流。排除标准：(1)处于疾病终末期或有认知及精神障碍；(2)伴有其他较严重疾病，无法完成调查；(3)不同意参与本调查。

1.2 调查工具

(1)患者一般资料调查表。内容包括性别、年龄、学历、身体和情绪自评健康状况等。(2)中文改良版HCAHPS患者就医体验调查表。在HCAHPS 15.0版本[6]基础上纳入HCAHPS 13.0版本“疼痛管理”维度3个条目，同时将“个人信息”中的学历及种族相关3个条目删除，并将“使用语言”选项修改为“普通话”“粤语”“其他方言”等。研究使用的中文改良版HCAHPS患者就医体验调查表包括医患沟通、护患沟通、医院环境、需求应答、疼痛管理、用药沟通、出院指导、整体评价、过渡护理等9个维度30个条目。条目选项分为正性(“总是如此”“强烈同意”“绝对会”“9分～10分总评分”)、中性(“时常如此”“同意”“可能会”“7分～8分总评分”)、负性(“有时如此”“从未如此”“不同意”“强烈不同意”“也许不会”“绝不会”“0分～6分总评分”)。针对35名预出院患者的预调查结果显示，该调查表克朗巴赫系数为0.716，量表信度良好。

1.3 调查方法

调查员采用电子问卷实施调查，患者扫描二维码即可填写问卷。针对年轻患者，调查员向其解释调查目的、问卷填写方式，患者自行填写；针对老年患者，调查员按照问卷条目对患者进行提问后填写。患者完成问卷后，调查员确认无漏填项，以保证回收问卷质量。

1.4 统计学分析

美国医院患者就医体验数据来源于HCAHPS官网(https://hcahpsonline.org/en/summary-analyses/)发布的报告，报告每3个月发布 1次。自2018年4月起，美国HCAHPS 官网停止报告疼痛管理项目，本次调查美国医院患者疼痛管理数据来源于2017年11月报告，其余数据均使用2020年10月报告。

使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，采用频数、率进行统计描述。将调查数据与美国医院数据比较，采用条形统计图进行对比。

2 结果

2.1 患者一般资料

共回收242份有效问卷，有效回收率为99.2%。242名患者中：女性112名；平均年龄(42.2±17.0)岁；小学及以下学历占21.9%，初中/中专学历占31.4%，高中/大专学历占28.5%，本科及以上学历占18.2%；身体健康自评特别好占12.8%，比较好占37.2%，好占20.2%，一般占25.6%，差占4.2%；情绪健康自评特别好占15.3%，比较好占40.9%，好占21.5%，一般占21.5%，差占0.8%；26.0%的患者常用语言为普通话，27.3%为粤语，46.7%为其他方言。

2.2 调查医院患者就医体验结果

由于问卷部分条目为跳题设置，不符合实际情况可不作答，因此每个维度作答人数不同。在整体评价维度中，66.94%的患者就医体验感较好(9分～10分)，42.98%的患者表示十分愿意向他人推荐该院。在其他维度中，出院指导、医患沟通、护患沟通正性回答率较高，均超过70%；过渡护理正性回答率最低(22.31%)，其次为用药沟通(40.91%)。患者就医体验结果见表1。

表1 调查医院患者就医体验结果

2.3 调查医院与美国医院患者就医体验结果比较

为了便于比较，将调查医院患者就医体验正性回答率数据进行四舍五入处理。结果显示，该院患者就医体验整体水平与美国医院相比仍有一定差距，且患者推荐意向远低于美国医院平均水平。从具体维度来看，过渡护理差距最大(低于美国医院32%)，其次是用药沟通(低于美国医院25%)，医患沟通差距最小(低于美国医院6%)。见图1。

图1 调查医院与美国医院患者就医体验结果比较

3 讨论

3.1 住院患者整体就医体验有待提升

本研究结果显示，该院患者对“总评分”维度的正性回答率为66.94%，高于国内相关研究[4,7-8]。这可能与医院等级、患者医疗费用支出以及收治疑难患者比例等有关。有研究[9]表明，生活水平越富裕，个人卫生支出越少，患者满意度越高。该院主要收治疑难重症患者，相比轻症患者，医疗费用支出较多。建议医院管理者结合本调查结果，针对不同维度需求，制定改进措施，以改善患者就医体验。

3.2 过渡护理和用药沟通亟需改进

过渡护理是指患者在疾病治疗与康复阶段，随着诊疗环境和护理需求的改变，在各级医疗卫生保健机构之间进行转运与过渡时所接受的连续性护理。它是延续性护理服务体系中的重要环节[10]。2015年，原国家卫生计生委发布相关文件，指出“具备相应医疗条件的医院，要为出院患者提供针对性的延续性护理服务，且需明确专(兼)职护理人员”[11]。本研究发现，该院住院患者对过渡护理的体验感最差，且与美国医院平均水平差距较大，这与Hod R等研究[12]结果相近。究其原因，与该院对患者的出院准备度关注不够，缺乏相应出院计划和随访制度有关。目前，该院出院患者虽可通过微信小程序进行远程就医问诊，但仅能做到简单的图文交流。建议：(1)借鉴美国过渡护理联盟发布的过渡护理评估和建议，聘用专职人员，制定并完善过渡护理方案。(2)借助物联网技术，通过智慧医疗系统与门诊、社区、异地医疗机构对接，形成医疗协作网，为患者提供延续性护理服务。(3)建设国家区域医疗中心，通过跨区域医疗构建延续性护理网络，打造过渡护理平台。

本调查还发现，住院患者对用药沟通的正性回答率为40.91%，远低于美国医院平均水平(66.0%)。调查过程中，有患者反映，相比解释药物功效，其对药物副作用的说明服务更不满意。这与程倩秋等研究[4]结果一致。目前，该院主要通过在病区设立用药宣传栏、护士发放用药说明清单、口头告知用药方法等措施单方面向患者传输用药知识，难以了解患者的掌握和应用情况。患者反映，当其需要了解药物相关知识时，往往通过百度等搜索引擎寻求答案，而不是咨询医护人员。这不仅不利于医患沟通，而且会增加患者获得错误药物知识的可能性。建议：(1)科室管理者在向医护人员强调用药沟通重要性的同时，应制定标准化用药宣教方案，并考虑将用药沟通纳入医护人员绩效考核指标，通过制定沟通标准和考评细则，落实标准化用药宣教，提高医护人员对用药沟通的重视程度。(2)医护人员可通过动机性访谈，充分了解患者对药物信息的需求，增强其遵医用药的内在动机[13]。同时，借鉴美国医疗卫生保健机构推出的回授法，通过不断纠正和解释用药知识来加强患者记忆[14]。(3)医院管理者充分利用“互联网+”技术，搭建具有医院特色的药物知识展示平台，提供科学的药物知识宣教指导[15]。

3.3 医院环境和需求应答问题不容忽视

本调查中，患者对医院环境的体验感分为医院环境整洁(硬件设施)和夜晚病区环境安静(噪音等)两部分。结果显示，患者对环境整洁体验感优于环境安静，与美国医院平均水平相差较大。原因可能为，该院建院历史悠久，硬件设施老旧，客观环境较难改变，患者易于接受，而科室由于人流量大等造成拥挤、噪音会影响患者休息[16]。因此，在加强环境清洁的同时，还应重点改善病区拥挤问题。一方面，科室可应用“7S”管理模式[17]实施标准化卫生管理，优化环境；另一方面，在巩固快速康复和出院计划优势作用基础上，探索更有效的管理措施，提高床位周转率。

本调查的需求应答主要通过护士和护理员是否及时帮助患者上卫生间或使用便盆来反映。结果显示，调查对象中仅32名患者需要此项服务，且体验感较差。该院此项护理服务主要由护工提供，但护工未提供一对一服务，存在应答不及时现象。建议：(1)灵活利用护理资源；(2)改进病房硬件设施，如根据患者不同需求设置不同铃声的呼叫铃；(3)护理人员可采用间隔查房法[18]，以每1 h～2 h为单位规律巡视患者，主动发现其需求。

3.4 疼痛管理需高度重视

疼痛是机体对外界创伤刺激所做出的应激反应, 是一种主观的、不愉快的体验, 已逐渐成为第五大生命体征[19]。疼痛管理与患者出院满意度呈正相关[20]。本研究结果显示，患者对疼痛管理体验感与美国医院平均水平比较仍有一定差距。这可能与我国对止痛药物的管理较严格有关。临床上引发疼痛的原因复杂多样，除采用多联药物镇痛法缓解患者疼痛外，该院还大力推进了无痛病房建设。此外，可参考由美国疼痛护理学会发布的疼痛管理流程[21]，根据患者特点，实施规范化疼痛管理。

3.5 医护患沟通和出院指导需加强

医患沟通质量是患者满意度的影响因素之一，而高水平的患者满意度又能促进医患沟通[22]。本研究结果显示，患者对医患沟通和护患沟通的体验感处于较高水平。目前，叙事医学已成为加强医护患沟通的主要方法之一[23]。该院通过成立生命健康叙事分享中心和人文关怀示范病区，开设叙事医学和叙事护理等培训课程，逐渐增强了医护人员的沟通能力。此外，建议在叙事医学基础上引入医患共同决策模式[24]，通过叙事为患者授权赋能，让其主动参与到疾病诊疗和决策中，促进医护患沟通。

本研究结果表明，患者对出院指导的体验感最佳，但与美国医院相比仍有一定差距。在调查过程中，部分患者表示记不住医生和护士交代的事情，无法理解医生的专业用语，这在一定程度上降低了出院指导效果。对此，医护人员应关注患者的出院准备度和指导需求，使用通俗易懂的语言为患者提供个性化出院宣教。

3.6 本研究不足与展望

本研究仅调查了一家医疗机构，样本量有限。今后考虑纳入不同地区、不同等级医院的住院患者进行调查，了解其就医体验，以期从多角度为改进服务质量提供依据。此外，考虑到文化背景、调查方法等不同，本研究结果与美国调查结果的比较价值需酌情衡量。