危重孕产妇多学科会诊现况与策略分析

——姜宗杰 佟朝霞 孟黎辉

孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区政治、经济、文化及卫生水平的重要指标之一[1]。《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》[2]显示,2018年，我国孕产妇病死率下降。但受生育政策放开等因素影响，伴有合并症等的高危孕产妇增加[3]。苏虹等研究[4]表明，“二孩政策”放开后，孕产妇因主客观原因所致的妊娠合并高血压、糖尿病、心脏病及甲状腺疾病等发病率明显上升，需联合多学科救治。有研究[5]表明，多学科协作治疗能够提高危重孕产妇救治的成功率。本研究对北京市某危重孕产妇救治中心2017年-2020年危重孕产妇多学科会诊情况进行汇总，以期为提升孕产妇救治质量提供依据。

1 资料来源与方法

回顾性分析北京市某危重孕产妇救治中心2017年-2020年医疗工作报表及孕产妇多学科会诊数据，包括患者分布地区、年龄、户籍、收入、学历等社会学特征以及多学科会诊参与科室、主要诊断分类等。将数据录入Excel 2017软件，运用数据透视表分析4年来数据的变化趋势。

2 结果

2.1 孕产妇基本情况

该中心2017年-2020年共计收治孕产妇9 927例，组织多学科会诊338例，占孕产妇总数的3.40%，见表1。

表1 2017年-2020年孕产妇收治基本情况

2.2 会诊孕产妇社会学特征

(1)分布地区。338例会诊孕产妇中：来自北京地区的孕产妇共计162例，占比47.9%，且呈逐年下降趋势；其他非北京地区的会诊孕产妇比例呈逐年上升趋势。见表2。

表2 2017年-2020年多学科会诊孕产妇分布地区(前8位)

(2)年龄。2017年-2020年，该中心会诊孕产妇平均年龄分别为29.1岁、29.9岁、30.2岁、30.5岁，呈逐年增长趋势。

(3)其他。2017年-2020年，该中心会诊孕产妇城镇居民占比分别为75.2%、65.9%、61.1%、49.7%；本科以上学历占比分别为48.2%、42.2%、38.9%、36.6%；月收入3 000元以上占比分别为78.8%、80.4%、74.3%、69.7%，呈逐年下降趋势。

2.3 会诊孕产妇合并疾病

2017年和2018年，多学科会诊孕产妇排名前5位的合并疾病诊断均包括肺动脉高压、三尖瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损、艾森曼格综合征。2019年，多学科会诊孕产妇排名前5位的合并疾病诊断增加了瘢痕子宫合并胎盘植入。2020年，多学科会诊孕产妇排名前5位的合并疾病诊断增加了A型主动脉夹层和妊娠糖尿病。2017年-2020年，多学科会诊孕产妇合并疾病诊断例数最多的均为肺动脉高压。见表3。

表3 2017年-2020年会诊孕产妇合并疾病诊断(前5位)

2.4 会诊科室分布

总体来看，2017年-2020年，参与孕产妇会诊科室平均数量为5.0个、4.7个、6.4个、6.5个；参与科室主要有6个，分别为麻醉科(279次)、重症医学科(266次)、心脏大血管外科(185次)、心脏内科(150次)、心脏内科重症监护室(98次)、普儿科(95次)。从各年份来看，参与会诊次数排名前4位的科室相对固定，包括麻醉科、重症医学科、心脏大血管外科、心脏内科。2019年和2020年，手术室和输血科会诊次数明显增加，见表4。

表4 2017年-2020年孕产妇多学科会诊科室(前10位)

3 讨论

3.1 需完善危重孕产妇救治体系

统计数据显示，该中心2017年-2020年收治孕产妇数量总体呈下降趋势，2017年孕产妇总数最多。这与我国“二孩政策”实施有关。但受生活压力增加等影响，孕产妇总数下降。然而，危重孕产妇比例、申请会诊孕产妇平均年龄、平均参与会诊科室数量却呈增长趋势，说明危重孕产妇救治压力依旧较大。对此，医院管理部门应提高重视程度，结合自身特点，积极完善危重孕产妇救治体系，同时加强制度建设，提升医护人员专业技能。

3.2 需加强闭环管理

2017年-2020年该中心来自北京地区的孕产妇占比逐年降低，城镇孕产妇占比、本科及以上学历孕产妇占比、月收入3 000元以上孕产妇占比也呈逐年下降趋势，但孕产妇平均年龄却在增长。这从侧面反映了孕产妇管理难度提升，如病情交流、诊后追访等。对此，医院管理者应予以重视，需完善孕产妇首次就诊到产后42 d的全流程管理体系，并健全监管机制，尤其是在高危孕产妇专项管理上，建议从高危建档、五色球风险管理、定期追访等各环节选派专人负责，落实台账管理，实现管理闭环。

3.3 需落实风险管理

2017年-2020年，该中心申请多学科会诊的孕产妇前5位疾病诊断基本固定，以危重症为主。2020年，申请多学科会诊孕产妇前5位合并疾病诊断中，首次出现了妊娠合并A型主动脉夹层，均为外院患者急诊转入。有研究[6]表明，该类疾病院前死亡率达53%，死亡风险以每小时1%～3%的速度递增[7]。该类疾病起病急、病情进展快，对临床诊疗水平、救治流程提出了挑战。一项国外研究[9]发现，死亡孕产妇均经历了各种各样的延迟，最常发生的延迟为医院延迟。因此，医疗管理部门应做到风险前置，结合申请多学科会诊的孕产妇疾病诊断情况，畅通绿色通道，建立有效的组织协调机制，并制定完善各类急危重症应急预案。2020年，该院要求每一例孕产妇抢救均需医务处参与并牵头组织。同年份收治的8例妊娠合并A型主动脉夹层孕产妇急诊接诊至手术开台所需时间由2019年平均697 min缩短至2020年的227 min，且均抢救成功。

3.4 应按需配置多学科救治团队

2017年-2020年该中心申请多学科会诊的孕产妇排名前5位的合并疾病诊断以妊娠合并心脏病为主，且妊娠合并肺动脉高压和妊娠合并先天性心脏病占比较高。妊娠合并先天性心脏病是1995年—2017年北京市孕产妇首位死亡原因[9]，而肺动脉高压被美国妇产科医师学会定义为妊娠禁忌[10]。这表明该院孕产妇救治形势严峻。对此，建议该院合理配置医疗资源，组建多学科救治团队。一方面，完善治疗环节团队建设。该院应汇总分析孕产妇多学科会诊相关数据，以会诊需求占比达20%以上的6个科室、疾病诊断排名前5的病种对应的诊疗科室为基本架构，挖掘院内医疗资源，组建相对固定的多学科救治团队，并明确职责。另一方面，完善辅助环节团队建设。本研究结果显示，2019年和2020年，参与孕产妇会诊的前10位科室中，出现了输血科和手术室，这与瘢痕子宫合并胎盘植入、妊娠合并A型主动脉夹层等危重病例明显增多有关。这也提示在固定临床救治团队的同时，提高医技、医辅科室的快速反应能力至关重要。对此，医院应建立输血科、检验科、超声科、医学影像科等医技、医辅科室的快速反应团队。各科室选取1名联系人，主要负责及时开通孕产妇抢救绿色通道，为临床科室提供快速、高效、精准的辅助保障。

3.5 本研究局限与展望

本研究数据为单中心数据，后续研究应考虑分析多中心相关数据，建立院际危重孕产妇救治网络。同时，本研究数据来源于2017年-2020年，随着我国“三孩政策”的实施，后续研究还需考虑分析政策实施后危重孕产妇的变化情况，以及时、合理调配医疗资源。