多模态超声与磁共振在乳腺癌中的诊断价值

叶 萍 彭格红 周炜炜 陈金蒜

乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤，若早期发现并治疗，患者的5年生存率较高。但我国仍有部分乳腺癌患者就诊时已是中晚期，研究发现延误诊疗的患者5年生存率较未发生延误者降低12%[1，2]。因此，乳腺癌的早期发现、及时治疗十分重要。目前临床上筛查、诊断乳腺癌常用的影像学方法有钼靶、超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。由于不同影像学检查的成像方式不同、部分乳腺肿块良恶性特征不显著等，导致通过不同检查方法评估乳腺肿块的BI-RADS分类和良恶性鉴别有一定差异[3,4]。如何通过影像学检查高效鉴别肿块良恶性，提高乳腺癌的检出率、准确度有重要临床意义。超声和MRI因无创、无辐射、能提供丰富的病灶信息等优势在乳腺癌的诊断及治疗随访中发挥着重要价值。本研究回顾113例疑似乳腺癌患者的多模态超声及MRI诊断结果，以病理结果为对照，探讨二者诊断乳腺癌的临床应用价值。

对象与方法

1.研究对象：2020年6月～2021年7月笔者医收治的113例疑似乳腺癌的女性患者临床和影像学检查资料，患者年龄19～71岁，平均年龄49±10岁。右乳肿块50例，左乳肿块63例。纳入标准：常规超声检查BI-RADS 3～5类的乳腺肿块；检查前未进行穿刺、手术、放化疗或内分泌治疗；检查后经穿刺或手术病理诊断明确。排除标准：有MRI或超声检查禁忌证的患者；既往有乳腺恶性肿瘤病史。

2.仪器与方法：(1)多模态超声检查：采用GE Logiq E9超声诊断仪，患者仰卧位，充分暴露乳房，使用浅表探头ML6-15行乳腺常规超声检查，获得二维及多普勒声像图并存储。切换至9L-D二维高频线阵探头，成像模式切换至超声造影成像模式，机械指数(MI)设置为0.15，并调节增益。嘱患者平静呼吸，经肘静脉迅速推注配备好的声诺维对比剂4.8ml，后推注5ml 0.9%NaCl注射液，使用9L-D探头检查病灶，获得基频波影像和造影谐波影像的双幅模式下乳腺肿块超声造影声像图并存储。观察病灶常规超声及超声造影声像图表现(病灶形态、内部回声、边缘、后方回声、血供；造影后病灶增强水平、方式，有无灌注范围扩大及粗大滋养血管显影等)，综合评估乳腺肿块良恶性并行BI-RADS分级。(2)MRI检查：采用GE 3.0T磁共振仪，患者取俯卧位，检查方法如下：①于横断位进行T1WI(T1加权序列)、STIR(T2加权脂肪抑制序列)、DWI(弥散加权序列)扫描；②经肘静脉注射钆喷酸葡胺对比剂(剂量0.1mmol/kg，速度2～3ml/s)，后以相同速度注射15ml 0.9%NaCl注射液，于横断位、矢状位进行ViBrant C++(脂肪抑制动态增强序列)扫描，并存储图像；③根据DWI图后处理分析得到ADC图及病灶感兴趣区的ADC值，根据动态增强图像后处理得到最大信号强度投影(MIP)及时间-信号强度曲线(time intensity curve，TIC)。观察平扫及动态增强图像上病灶大小、形态、各序列信号值、边缘、血供、TIC图、周边浸润等情况，进行BI-RADS分级。

3.判定标准:严格按照乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)对乳腺肿块进行分类评估，BI-RADS 3类为可能良性，恶性概率≤2%，BI-RADS 4类恶性概率为3%～94% (4a 类为3%～10%，4b类为11%～50%，4c类为51%～94%)，BI-RADS 5 类恶性概率≥95%[5]。本研究中将BI-RADS 3类、4a类归为良性，BI-RADS 4b类为不确定性，BI-RADS 4c类、5类归为恶性。

4.统计学方法:采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料最终结果以百分率(%)显示。单独诊断与联合诊断效能比较采用Wilcoxon秩和检验及χ2检验。两种检查方法的一致性采用Kappa检验，若Kappa值≥0.75 为一致性较好，0.4≤Kappa<0.75为一致性一般，Kappa<0.4为一致性较差,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.与病理诊断结果比较:病理结果显示，113例患者中良性病变31例，乳腺癌82例(浸润性乳腺癌73例，导管原位癌5例，化生性癌1例，大汗腺癌1例，小叶癌1例、小管癌1例),乳腺癌总体阳性率为72.57%(82/113)。多模态超声、MRI及二者联合诊断分别有97例、93例、102例与病理诊断相符(表1)。同一乳腺癌患者多模态超声与MRI典型特征表现详见图1和图2。

表1 多模态超声与MRI单独诊断及二者联合诊断结果与病理结果比较(n)

图1 乳腺非特殊型浸润性癌多模态超声图像A.常规超声示左乳外上象限低回声肿块，形态不规则，呈分叶状，后方回声增强，内点条状血流信号；B、C.超声造影后肿块不均匀高增强、形态不规则，灌注范围扩大，周边见粗大滋养血管

图2 乳腺非特殊型浸润性癌MRI图像A、B.左乳外上象限见分叶状肿块，T1WI呈低信号，STIR呈高信号，边缘不光滑；C.肿块不均匀强化；D.弥散受限；F.周围见迂曲粗大血管；G.时间-信号强度曲线为流出型

2.诊断效能比较：多模态超声、MRI及二者联合诊断总体阳性率分别为67.26%、61.94%、71.68%，准确度则分别为85.84%、82.30%、90.27%，联合诊断总体阳性率、准确度较二者单独诊断均显著增高，且差异有统计学意义(P<0.05)；联合诊断诊断敏感度显著高于MRI单独诊断(98.75% vs 91.89%，P<0.05)，联合诊断与多模态超声单独诊断敏感度比较，差异无统计学意义(98.75% vs 98.67%，P>0.05)；多模态超声、MRI特异性分别为92.00%、92.59%，与二者联合诊断特异性(92.00%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；二者单独诊断与联合诊断结果采用 Wilcoxon 秩和检验分析，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 多模态超声与MRI诊断效能比较(%)

3.阳性符合率及一致性比较:多模态超声、MRI及二者联合诊断阳性符合率分别为90.24%(74/82)、82.92%(68/82)、96.34%(79/82)，差异有统计学意义(χ2=8.10，P<0.05)。多模态超声与MRI单独诊断的一致性一般(kappa值为0.53)，差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 多模态超声与MRI阳性符合率及一致性比较

讨 论

常规超声能较清晰显示乳腺肿块直径、形状、边界、内部回声、后方回声、血供等，有助于超声医生初步评估肿块的风险分层和良恶性鉴别。但部分乳腺良、恶性肿块常规超声表现可重叠，如血供丰富的纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、部分炎性病变均可与恶性肿块表现类似；而一些病灶较小的恶性病变(如导管内癌、浸润性导管癌)则可与良性病变表现相似，常规超声难以鉴别。超声造影作为乳腺超声的重要诊断技术，能实时动态观察肿块微血管灌注情况，可辅助常规超声进一步鉴别乳腺肿块的良恶性[6～8]。本研究应用超声造影结合常规超声检查诊断乳腺癌的敏感度、准确度、阳性符合率分别高达97.37%、85.84%、98.67%，反映了多模态超声在乳腺癌诊断中的应用价值。

乳腺恶性肿瘤多呈浸润性生长、新生血管增多，造影病灶后呈现形态不规则、高增强、灌注范围扩大等特征性表现。通过观察乳腺肿块造影后有无以上特征性表现，可对常规超声BI-RADS 分类进行升级或降级诊断，从而提高乳腺癌的检出、减少良性肿块的过度穿刺[6]。李静等[9]研究中建立的多模态超声诊断模型(即肿物内部回声不均匀、RI>0.70、造影剂向心性增强、造影后肿物范围扩大4个超声征象为变量)诊断不典型浸润性乳腺癌的敏感度、特异性分别为88.24%、89.47%，表明多模态超声在不典型浸润性乳腺癌中仍有较高诊断价值。

MRI作为临床上另一种诊断乳腺癌的常用影像学方法，因对软组织分辨率高、多种成像方式能提供丰富的病灶信息，有助于乳腺癌的检出。本研究应用MRI单独诊断乳腺癌的敏感度、准确度、阳性符合率分别为91.89%、82.30%、82.92%，诊断效能稍低于与多模态超声，二者单独诊断一致性一般(kappa值为0.53<0.75)，与Du等[10]的文献报道不相符，可能的原因是MRI对病灶内部结构显示欠佳、对微钙化及早期无明显包块形成的乳腺癌的敏感度较低[5,11]。但MRI在显示病灶范围与周围组织受侵犯情况方面优于超声，在乳腺癌分期、分级、术前评估中发挥重要作用。此外，磁共振波谱分析(MRS)、磁共振弹性成像(MRE)等新技术可辅助常规MRI检查多方位判断肿块性质，提高MRI诊断早期乳腺癌的准确性[12～14]。

本研究采用多模态超声联合MRI诊断乳腺癌的总体阳性率为71.68%，阳性符合率为96.34%，敏感度为98.75%；特异性为92.00%、准确度为90.27%，各项诊断效能指标较多模态超声或MRI单独检查均有提升，有效降低了乳腺癌的漏误诊。目前通过影像学检查，乳腺导管原位癌的检出率仍较低[15]。本研究中5例病理类型为乳腺导管原位癌，经多模态超声及MRI各检出1例，二者联合诊断检出2例。有报道称，及时发现并治疗的乳腺原位癌患者5年生存率高达100%，若未及时发现和治疗，肿块可进行性发展，患者5年生存率明显下降[16]。如何提高影像学检查诊断此类乳腺恶性肿瘤的效能，防止其进一步发展为浸润性乳腺癌，仍有待于进一步研究。

综上所述，多模态超声可与MRI优势互补，二者联合诊断能进一步提高乳腺癌的检出率、准确性，降低漏误诊，能为临床诊疗提供更好的参考价值。