急性非静脉曲张性上消化道出血患者再出血预测因子研究

范红星,肖正武

范红星,肖正武,桐乡市第一人民医院急诊科 浙江省桐乡市 314500

0 引言

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)常见病因有急慢性胃黏膜损伤、消化性溃疡等,占上消化道出血的80%-90%,患者不仅发病时病情危重,治疗后还存在再出血风险,医护人员常对院内消化道致命性再出血的认知具有滞后性,仅依赖生命体征变化或临床症状体征变化判断患者是否发生再出血,时效性较差,出现以上异常时患者可能已经处于低血容量休克状态,所以研究量化预测患者再出血危险度的方法对该类疾病的救治、挽救生命等具有重大意义.红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、胃泌素(gastrin,GAS)是临床常用指标,检测方便快速,具有临床应用的可性性,其中RDW是评估红细胞大小变化一个指标,与出血类疾病有关.Hb是评估是否贫血的重要参考指标,大量出血可导致Hb明显降低.GAS在消化性溃疡患者中水平高于健康人群,与消化性溃疡发病有关,而消化性溃疡是ANVUGIB的一个主要诱因,故推测GAS与ANVUGIB有关,但是否能作为预测ANVUGIB患者再出血的指标尚不明确.基于此本研究对此进行探讨,以期为临床评估病情危险度、预测再出血、早期精准干预等提供参考,报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2018-08/2021-02我院收治的122例ANVUGIB患者进行回顾性研究.纳入标准:(1)结合临床症状体征、内镜检查等,符合ANVUGIB诊断标准;(2)年龄＞18岁;(3)自愿加入本研究;排除标准:(1)出血前有外科手术史者;(2)妊娠期、哺乳期者;(3)合并颅脑损伤者;(4)合并消化系统恶性肿瘤者;(5)有内镜治疗禁忌症者;(6)血液系统疾病者.均根据病情给予液体复苏、质子泵抑制剂、纠正循环衰竭、止血等对症治疗,出血停止后,根据发病后7 d是否发生再出血分为再出血组(=31)、无再出血组(=91).再出血的判断:在发病后7 d内再次出现(1)呕血、黑便;(2)经快速输液、输血等周围循环衰竭短暂好转后又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定后又再下降;(3)在尿量、补液足够情况下,血尿素氮再次增高或持续升高;(4)胃管抽出物有较多新鲜血.本研究获本院伦理委员会审核通过,患者及家属知晓,自愿签署知情同意书.

1.2 方法

1.2.1 检测方法:于治疗前采集患者外周静脉血5 mL,行血常规检测,记录RDW、Hb;采用酶联免疫吸附法检测GAS水平,试剂盒购于上海钰博生物科技有限公司.

1.2.2 病情危险度评估:治疗前采用Glasgow-Blatchford评分(Glasgow-Blatchford score,GBS)评分用于评估内镜检查前预判哪些患者需接受输血、内镜检查等,包括收缩压、脉搏、肝脏疾病等项目,评分范围0-23分,分值越高,病情越严重.AIMS65评分系统包括白蛋白、神志改变、年龄等,满分5分,＜2分为低危,≥2分为高危.

1.2.3 治疗方法:入组患者均依据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》进行治疗,包括液体复苏、输血、内镜检查和治疗、药物治疗、营养支持等.

1.3 观察指标 (1)比较两组基线资料、RDW、Hb、GAS、GBS评分、AIMS65评分;(2)分析各指标与GBS、AIMS65评分关系;(3)分析再出血的相关影响因素;(4)分析各指标预测再出血的价值;(5)比较各指标不同表达水平者再出血发生率.

采用SPSS 22.0处理数据,计量资料符合正态分布以(mean±SD)表示,行独立样本检验,计数资料用(%)表示,行检验,采用Pearson分析各指标与GBS、AIMS65评分关系,采用多因素Logistic回归方程分析再出血的相关影响因素,采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)及ROC下面积(area under the curve,AUC)分析各指标预测再出血的价值.＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组基线资料、各指标比较 两组年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、合并疾病、疾病类型比较,差异无统计学意义;再出血组既往消化道出血患者占比高于无再出血组,RDW、GAS、GBS、AIMS65评分高于无再出血组,Hb低于无再出血组(＜0.05).见表1.

表1 两组基线资料、各指标比较

2.2 各指标与GBS、AIMS65评分关系 以两组各指标为源数据,采用Pearson进行相关性分析,结果显示,RDW、GAS与GBS、AIMS65评分呈正相关,Hb与GBS、AIMS65评分呈负相关(＜0.05).见表2.

表2 各指标与GBS、AIMS65评分关系

2.3 多因素Logistic回归方程分析 以是否再出血为因变量(否赋值0,是赋值1),纳入两组既往消化道出血(无赋值0,有赋值1)、RDW、Hb、GAS、GBS评分、AIMS65评分作为自变量,RDW、Hb、GAS、GBS评分、AIMS65评分按实际值赋值,应用多因素Logistic回归方程分析,结果显示,将既往消化道出血、GBS、AIMS65评分控制后,RDW、Hb、GAS仍是再出血的相关影响因素(＜0.05).见表3.

表3 多因素Logistic回归方程分析

2.4 各指标预测再出血的ROC 以再出血组为阳性样本,以无再出血组为阴性样本,绘制各指标预测再出血的ROC曲线,并应用SPSS软件的联合应用ROC理论模式,对各单独应用指标进行综合回归,建立Logistic预测评估模型,结果显示,RDW、Hb联合GAS预测再出血的AUC大于RDW(=4.733,=0.000)、Hb(=2.805,=0.029)、GAS(=2.467,=0.048),见图1、表4.

表4 ROC分析结果

图1 各指标预测再出血的ROC.RDW:红细胞分布宽度;Hb:血红蛋白;GAS:胃泌素 ;ROC:受试者工作特征曲线.

2.5 各指标不同表达水平者再出血发生率比较 以ROC分析的cut-off值为分界,将患者分为RDW低水平(≤18.16%)与高水平(＞18.16%)、Hb低水平(≤80.12 g/L)与高水平(＞80.12 g/L)、GAS低水平(＞54.58 pmol/L)与高水平(≤54.58 pmol/L),结果显示,RDW、GAS高水平者再出血率高于低水平者,Hb高水平者再出血率低于低水平者(＜0.05).见表5.

表5 各指标不同表达水平者再出血发生率比较n(%)

3 讨论

目前临床尚缺乏预测ANVUGIB患者再出血的有效方法,故对此进行研究具有积极的临床实际意义.RDW是衡量红细胞体积变化范围指标,既往常被用于贫血的诊断和评估,近年来研究发现,RDW在危重疾病患者中变化明显,可预测危重症患者病死率.在上消化道出血中,与未出血患者相比,出血患者RDW水平明显升高.RDW通俗意义上即为血液中红细胞大小形状的一致程度,由于ANVUGIB发病后,机体失去一定量血液,红细胞数量减少,为维持红细胞正常功能,RDW适应性增大.GBS评分是近几年提出的ANVUGIB风险评估系统,具有操作简便,可快速评估危险程度,能较好的判断是否需要内镜治疗、手术介入治疗及预测死亡,但其最大的不足是对再出血的预测能力较低,AIMS65评分临界值较高,故主要用来识别高危患者,AIMS65评分作为新型评分系统,基于白蛋白水平、国际标准化比值(INR)、精神状态改变、收缩压以及年龄是否在65岁及以上,无需胃镜检查且评分项目少,容易收集和评分.本研究发现,RDW与GBS、AIMS65评分呈正相关,即RDW越大,患者病情危险度越高,可见临床应警惕RDW高水平患者病情恶化的可能,及时给予干预措施.孙喜斌等报道,上消化道再出血患者RDW高于非再出血者,是影响上消化道再出血的相关危险因素,本研究观点与之相似,提示RDW与ANVUGIB患者再出血有关,具有作为预测标志物的潜质.当RDW＞18.16%时,预测再出血的AUC为0.721,敏感度为58.06%,特异度为86.81%,可为临床预测患者再出血风险提供参考.

Hb是红细胞内运输氧的特殊蛋白质,发生出血类疾病时,Hb水平明显降低.Kim等研究显示,围手术期Hb降低与脑出血血肿扩大风险增加有关,可预测脑出血血肿扩大的发生,但是否与再出血有关尚不明确.本研究对此探讨发现,与无再出血组比较,再出血患者Hb降低,将混杂因素控制后,Hb仍是再出血的相关影响因素,或可作为再出血的一个预测标志物.王丹报道,Hb≤80 g/L是影响病因不明确胃肠道出血患者再次出血的独立危险因素,佐证了Hb在预测再出血中的应用价值.ANVUGIB患者在有输血指征时,需进行输血治疗,以挽救生命,改善预后.而Hb水平是红细胞输注的一个参考指征,但应严格控制输血量,避免过度输血增加再出血的风险.近年来有研究显示,上消化道出血患者接受输血后,再出血发生率增高,这可能是由于不同患者体质、病情等复杂性,输血量精准把控具有一定难度,从而影响了再出血的发生.且本研究显示,Hb与GBS、AIMS65评分呈负相关,提示检测Hb不仅能预测再出血风险,还能评估患者病情程度,为临床治疗提供参考.

GAS主要由胃窦、十二指肠黏膜G细胞合成与分泌,到达胃肠黏膜后,可作为一种多肽类胃肠激素抑制胃酸分泌.本研究显示,再出血患者GAS高于无再出血者,将既往消化道出血等混杂因素控制后,GAS仍与再出血相关.分析原因发现,GAS可调控胃酸分泌,当胃酸分泌增多时,可增强攻击因子作用,损伤消化道黏膜,引发消化性溃疡,这一过程可反馈性刺激GAS合成与释放,使GAS水平增高,以抵抗胃酸对胃黏膜的损伤作用.ANVUGIB是消化性溃疡常见一种危急并发症,发生与否及出血量多少取决于血管侵蚀程度,仅有毛细血管破裂时,出现轻微出血,若动脉破裂,则导致大量出血.GAS持续高水平状态,反映机体胃酸合成活动活跃,因此与再出血的发生有关.同时GAS与GBS、AIMS65评分呈正相关,说明GAS还能患者病情危险度有关,故可作为病情危险度及再出血的评估指标.值得注意的是,ANVUGIB患者再出血的发生与多种因素有关,并伴随机体多种指标的变化,所以单独依赖某个指标进行预测具有一定局限性.本研究显示,联合检测RDW、Hb、GAS预测再出血的AUC最大,提示各指标联合应用的临床价值更高,能为临床提供有效的参考信息.

4 结论

综上,RDW、Hb、GAS与ANVUGIB患者病情危险度和再出血风险有关,联合检测可作为评估病情危险度及预测再出血的一个可靠方案,为临床治疗提供参考信息.

急性非静脉曲张性上消化道出血后存在再出血风险,且再出血会增加不良预后风险,但现阶段尚缺乏有效的预测手段.红细胞分布宽度、血红蛋白、胃泌素水平变化均与出血类疾病有关,推测可为临床完善相关机制、预测出血发生提供参考.

格拉斯哥-布拉奇福德出血评分(Glasgow-Blatchford score,GBS)在消化性溃疡患者中水平高于健康人群,与消化性溃疡发病有关,而消化性溃疡是急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)的一个主要诱因,故推测胃泌素(gastrin,GAS)与ANVUGIB有关,但是否能作为预测ANVUGIB患者再出血的指标尚不明确,基于此本研究对此进行探讨,以期为临床评估病情危险度、预测再出血、早期精准干预等提供参考.

探讨红细胞分布宽度(red cell distribution width,RDW)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、胃泌素(gastrin,GAS)与急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)患者GBS、AIMS65评分的关系及预测再出血的价值.

选取2018-08/2021-02我院收治的122例ANVUGIB患者进行回顾性研究,根据发病后7 d是否发生再出血分为再出血组(=31)、无再出血组(=91),比较两组基线资料、RDW、Hb、GAS、GBS评分、AIMS65评分,采用Pearson分析各指标与GBS、AIMS65评分关系,采用多因素Logistic回归方程分析再出血的相关影响因素,采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)及ROC下面积(area under curve,AUC)分析各指标预测再出血的价值,并比较各指标不同表达水平者再出血发生率.

再出血组既往消化道出血患者占比高于无再出血组,RDW、GAS、GBS、AIMS65评分高于无再出血组,Hb低于无再出血组(＜0.05);RDW、GAS与GBS、AIMS65评分呈正相关,Hb与GBS、AIMS65评分呈负相关(＜0.05);多因素Logistic回归方程分析显示,将既往消化道出血、GBS、AIMS65评分控制后,RDW、Hb、GAS仍是再出血的相关影响因素(＜0.05);RDW、Hb联合GAS预测再出血的AUC(0.850)大于RDW(0.721)、Hb(0.721)、GAS(0.806);RDW、GAS高水平者再出血率高于低水平者,Hb高水平者再出血率低于低水平者(＜0.05).

RDW、Hb、GAS与ANVUGIB患者病情危险度和再出血风险有关,联合检测可作为评估病情危险度及预测再出血的一个可靠方案,为临床治疗提供参考信息.

急性非静脉曲张性上消化道出血后发生再出血会明显增加病死风险,本研究为评估患者病情危险度和再出血风险提供了一个有效预测方法,对临床深入认识再出血的相关机制具有积极意义,并使早期预测再出血的发生成为可能,为临床针对性筛选出再出血的高风险人群提供客观参考,相信在针对性预防管理下,能有效减少急性非静脉曲张性上消化道出血后再出血的发生率,降低病死率,促进病情的良好转归.