基于老年健康综合评估的认知训练对糖尿病合并认知障碍患者的影响

王增辉，李武警

（郑州市第九人民医院 老年医学科二病区，河南 郑州 450000）

目前，认知功能衰退是老年人恶性疾病诱发的主要因素［1］。全球轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）、阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）发病率以每年10% ～12%增长，且居高不下［2］。据报道，老年2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）的发病率也逐年升高［3］。老年人身体状况衰弱，而大脑作为人体重要的代谢器官，代谢紊乱后将直接损伤脑组织，引起脑细胞退行性病变，逐渐演变为痴呆。传统老年糖尿病患者的康复训练主要集中于血糖控制上，但认知训练与恢复相对匮乏。认知训练是针对获得性脑功能受损而采取的系统性康复方案，在临床上实用性较强，但相关护理报道不多。基于老年健康综合评估认知训练是在传统认知功能基础上添加游戏性方案，更易被老年患者接受，主要服务对象为神经功能缺损或者障碍患者的功能恢复与治疗。为了对T2DM患者认知障碍展开进一步分析，本文通过当前老年健康综合评估的认知训练对糖尿病合并认知障碍影响进行讨论，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以郑州市第九人民医院2018年10月至2021年4月收治的80例糖尿病合并认知障碍患者为本次调查的研究人群，将其按随机数字表法分为观察组（40例）与对照组（40例）。纳入标准：（1）与中国2型糖尿病防治指南（2017年版）相符［4］；（2）存在不同程度的认知障碍［简易精神状态量表（minimental state examination，MMSE）得分＜24分］［5-6］；（3）其他认知功能良好，如听觉功能、视觉功能，可正常交流。排除标准：（1）既往史中存在中枢神经功能障碍或者其他精神相关疾病；（2）有嗜酒、滥用药物的不良史；（3）确诊为阿尔兹海默病、听力障碍或者严重失语，不能配合调查等。其中观察组男24例，女16例，年龄60～82（65.14±5.14）岁，患病年限6～12（8.14±1.14）a；对照组男26例，女14例，年龄60～83（66.01±4.97）岁，患病年限6～13（8.75±1.61）a。分析两组性别、年龄、患病年限等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

1.2 干预方法

1.2.1常规治疗 所有患者的均接受饮食干预、运动干预、药物干预等方面的常规治疗。

1.2.2对照组 接受传统康复策略，主要为健康指导、认知干预、用药干预、饮食干预等多项护理方案。同时采取认知训练方案，包括对老年患者建立良好的交流方式，为其制定训练计划，积极检查干预方案内容等。

1.2.3观察组 在对照组的基础上接受基于老年健康综合评估（躯体，精神、社会功能、自理能力）的认知训练方案。首先成立护理干预小组，小组成员为1名护士长担任组长，2名工作年限＞5 a的护士，3名工作年限＜5 a的护士，根据老年认知障碍患者的健康评估状况查阅文献优化传统认知训练方案。然后制定认知干预方案，可分为以下几项。（1）记忆力训练：记忆训练的可通过联想、编故事、分段记忆等方法强化短期记忆，通过反复练习提升长期记忆力，总体上提高记忆力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（2）分类认知强化：事先准备好各种图片或者道具，让患者进行选择，根据每种道具或者图片的差异性，训练患者认知、分类的能力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（3）想象力强化：采取逐步递进式的训练方式，如拼图游戏，逐渐递增患者的想象力，难易程度从最开始的简单到复杂，逐步完成想象力强化，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（4）计算力强化：计算力可通过累加、运算或者累减等方式强化，选择排列数字、数硬币等方式强化自身计算力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（5）注意力训练：这是一项猜测游戏，从一套数字或者字母组中发现被指定的对象，进行注意力强化，每日1次，每次0.5 h，每周2次。最后进行护理评价，记录患者每日运动强度、运动频率与运动时间，将其书写为计划表，根据计划表完成情况统计认知功能完成情况，对于完成不认真者或者效果差者进入新一轮的护理干预，所有患者共计参与训练4个月。

1.3 评价标准使用不同的量表对干预前（入院1 d）、干预后（出院前3 d）进行调查评估。（1）认知功能评估。采取蒙特利尔认知评估量表［7］（Montreal cognitive assessment，MoCA）、简明精神状态评估量表（mini-mental state examination，MMSE），其中MoCA量表下主要包括记忆功能、执行功能、注意力、计算力、语言功能、时间定向力、地点定向力等［8］；MMSE量表主要包括计算力、注意力、记忆力、回忆力以及语言能力等，每个量表分别30个问题，各30分，得分越高说明研究对象的认知功能更好。信效度分别为Cronbach’sα=0.818，Cronbach’sα=0.870。（2）生活质量评估。生活质量调查问卷［9］（generic quality of life inventory-74，GQOL-74），该量表涵盖了躯体功能、社会功能、物质生活以及心理情感4个维度，共计100分，得分越高说明研究对象的生活质量高，Cronbach’s α=0.939。（3）质量控制。①患者的筛选必须严格符合纳入标准与排除标准；②使用规范化的语言说明量表调查的目的、方法，不可诱导患者填写；③当场回收，查缺补漏，舍弃掉破损、错漏项等无效量表；④双录入保证数据录入准确。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计数资料以频数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精神状况分析干预前，两组患者的MoCA、MMSE得分差异无统计学意义（P＞0.05），干预4个月后，两组的MoCA、MMSE得分高于干预前（P＜0.05），观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 MoCA、MMSE评分分析（ˉx±s，分）

2.2 生活质量分析干预前，两组患者在生活质量的各方面（躯体功能、心理情感、社会功能、物质生活）的差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，其生活质量高于对照组（P＜0.05），观察组同时高于对照组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者的GQOL-74评分分析（ˉx±s，分）

3 讨论

据报道，目前T2DM的发病率高达1.8亿，预计2025年将高达3.3亿［10］。糖尿病患者与同年龄段的其他老年人相比存在轻微的认知障碍，临床表现为推理功能障碍，记忆力差、注意力涣散、学习能力下降以及执行能力受损等方面。国内外报道显示，糖尿病合并认知障碍的原因以及临床机制尚无明确的定论，大部分学者认为其发病机制可能与蛋白激酶C、免疫因素、糖代谢异常、血管-血脑屏障异常、遗传因素等方面有关，尤其与大脑结构或功能异常相关［11］。只有糖尿病患者合并认知障碍患者控制血糖同时提高其认知能力，才能有效的改善糖尿病患者合并认知障碍的生活质量与精神状况。糖尿病合并认知障碍的传统康复治疗主要以健康教育、用药干预、饮食控制以及认知干预等为主，存在一定的局限性，不能针对性提升认知障碍者的各项认知指标，若患者缺乏依从性，则很难完成康复护理。对此，基于老年健康综合评估的认知训练被提出，该项康复策略针对人体的认知功能特点，针对记忆力、分类能力、想象力、计算力、注意力等5个维度展开训练强化，前后历经4个月的时间，通过调动患者的趣味性，保障训练强度。该项康复方案现不仅局限于糖尿病合并认知障碍认知功能恢复中，也在缺血性脑卒中失语症、阿尔兹海默病、精神分裂症等的后续康复中广泛应用，是一项切实、可靠、科学合理的认知功能康复方案［12］。在糖尿病患者合并认知障碍的应用中保持的着良好的疗效，对是否能提高患者的预后生活质量有了进一步的可行性的探讨。

认知障碍的治疗关键在于神经代偿的可塑性，可通过启动人体中较为闲置的神经网络重新构造为新的神经通路，释放神经递质后促进神经元细胞分裂与增值。强化认知训练的目的是为了充分调动脑组织或者神经系统的代偿作用，以回忆、定向、激发3个环节为主，重新构造或者代偿病灶的神经细胞或者脑细胞，支持神经功能的重塑与新的神经通路形成，刺激大脑识别、分析、重新编码，组织人体大脑萎缩或者老化，达到改善神经功能的目的。结果显示，干预前，两组患者的MoCA、MMSE得分差异较小，干预后，两组的MoCA、MMSE得分均有不同程度的提升，其中观察组的提升程度高于对照组，与孙皓晨等［13］的研究结果一致。提示了经由认知干预后，患者的认知功能与精神状态均恢复良好，且显著改善了临床预后与病情转归，提高患者的自理能力与认知能力，让其在训练中修复受损的神经功能。这是由于认知功能训练针对性的提升了患者的神经功能，根据患者的认知功能特点选择了合适的训练方案，如此可针对性地促进病情的恢复，强化各项指标，基于功能训练带动认知障碍的恢复［14］。其次，在另一项研究中发现干预前两组患者在生活质量的各方面（躯体功能、心理情感、社会功能、物质生活）的差异性较小。干预后，生活质量得到了显著提升，观察组的提升程度高于对照组，这与王红岩等［15］的研究结果一致。说明了认知训练能够显著提升患者的生活质量，提高老年患者的日常生活能力，对其躯体功能、情感变化、社会功能以及物质生活等方面具有显著提升。基于老年健康综合评估是从老年患者的躯体、精神、社会功能、自理能力等方面制定的专业认知训练方案，能够根据老年人生活特点，社会属性等方面综合性的提升其生活质量，进而有效改善糖尿病合并认知障碍的预后与恢复。

综上所述，采取老年健康综合评估的认知训练能够显著提高糖尿病合并认知障碍患者的认知功能与生活质量的提高，可改善预后。但由于本研究受限于护理措施拟定的不足，并未针对血糖控制拟定饮食干预强化，仅在传统护理的基础上强调了认知训练，为此期望在日后的研究中对血糖控制联合认知强化双重护理干预展开深入研究。