改良精神障碍社区康复模式在慢性严重精神障碍患者中的应用效果

陈雄，林志雄，黄爱青，陈叶林，郑小荣

（1.广东省广前糖业发展有限公司医院 精神科，广东 湛江 524438；2.广东医科大学附属医院 精神心理科，广东 湛江 524001）

严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞等，致残率高，社会负担及家庭负担均较重［1］。各类慢性精神病患者是精神残疾者的主要来源，也是康复工作的主要对象［2］。本研究在社区原基本公共卫生常规服务模式的基础上进行改进，设计成改良精神障碍社区康复服务模式并在社区试验应用，通过观察比较改良精神障碍社区康复模式与基本公共卫生常规服务模式对社区慢性严重精神障碍患者治疗与康复效果的影响，探讨创新社区精神障碍管理的新模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2020年12月至2021年2月广前社区在册的144例慢性严重精神障碍患者中抽取40例经临床确诊的慢性严重精神障碍患者为研究对象，其诊断符合《沈渔邨精神病学》（第6版）中“慢性严重精神障碍”标准。本研究通过医学伦理审批程序。将40例研究对象用抽签法分为两组，每组20例。试验组男5例，女15例；年龄21～67（47.5±7.2）岁；病程2～22（14.7±2.2）a；未婚4例，已婚15例，离异1例。对照组男7例，女13例；年龄25～74（50.6±9.2）岁；病程3～27（15.2±1.9）a；未婚6例，已婚12例，离异2例。两组患者在性别、年龄、病程、婚姻状况方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究采用的医学干预措施在实施前均明确告知患者家属或其监护人，并取得同意。

1.2 干预方法

1.2.1试验组 采用改良精神障碍社区康复模式。（1）组建社区康复服务队，主要包括辖区精神专科医院的精神科医生、护士、康复治疗师和社区医院（社区卫生服务中心）的公共卫生医生以及社区的社工等。（2）定期定点提供治疗与康复服务，每15 d中固定2 d在社区康复站提供服务，其主要内容包括：①精神科医生负责精神药物发放、服药训练、预防复发训练；②康复治疗师和护士负责躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理治疗和康复指导；③公共卫生医生负责患者的档案信息管理；④社工协助精神科医生和康复治疗师的治疗与康复工作。（3）治疗与康复效果评价：由经过培训的精神科专业评定人员执行。

1.2.2对照组 采用基本公共卫生常规服务模式（由社区医院的公共卫生医生执行）。服务内容包括：（1）患者健康档案信息管理；（2）公共卫生医生采用面访、电话、视频等形式对患者进行随访，观察患者症状及用药不良反应，评估患者危险性，指导患者用药，对患者进行社会康复指导等。

1.3 评价方法

1.3.1评价时间 连续观察和评价两组患者指标变化情况，每15 d为1个评价时点，共7个时点，历时3个月。

1.3.2治疗效果评价 以患者精神病症状水平作为治疗效果的评价标准，使用简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）进行评价。评定人员对患者进行精神症状检查后，分别根据患者的口头表述和对患者的观察情况，依据症状定义和临床经验并参考评定标准进行评分。评分项目共18项，包括：（1）关心身体健康；（2）焦虑；（3）情感交流障碍；（4）概念紊乱；（5）罪恶观念；（6）紧张；（7）装相和作态；（8）夸大；（9）心境抑郁；（10）敌对性；（11）猜疑；（12）幻觉；（13）动作迟缓；（14）不合作；（15）异常思维内；（16）情感平淡；（17）兴奋；（18）定向障碍。其中（1）、（2）、（4）、（5）、（8）、（9）、（10）、（11）、（12）、（15）和（18）项根据检查时患者的回答评分，（3）、（6）、（7）、（13）、（14）、（16）、（17）项依据对患者的观察进行评定。所有评价项目均采用1～7分的7级评分法，其代表的症状轻重程度依次为无症状、可疑或很轻、轻度、中度、偏重、重度、极重。如果未测，则计0，统计时剔除。

1.3.3康复效果评价 以患者社会功能水平作为康复效果的评价标准，使用社会功能缺陷筛选量表（socialdisability screening schedule，SDSS）进行评价。进行社会功能评定时，评定人员重点通过对知情人进行询问，参照每个项目的具体评分标准对患者作出评定。SDSS量表共含11个项目，包括：（1）职业工作情况；（2）（若已婚）婚姻职能、夫妻关系；（3）（若是父母）父母职能；（4）社会性退缩情况；（5）家庭以外的社会活动情况；（6）在家中活动情况；（7）家庭职能表现；（8）对自己的照顾情况；（9）对外界的兴趣和关心情况；（10）责任心和对将来的计划性；（11）学习新知识和技能情况。SDSS每项评分为0～2分，0表示无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷，1分表示确有功能缺陷，2分表示严重功能缺陷。部分项目不适用于所有受检者，如第（2）项和第（3）项，对于不适用者不计入总分。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，两组多时点比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果评价两组BPRS评分组间与时间交互作用有统计学意义（P＜0.05）。进一步的分析显示，0～1时点两组BPRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），2～6时点试验组BPRS评分低于同期对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 试验组与对照组7个观察时点BPRS评分比较（ˉx±s，分）

2.2 康复效果评价两组SDSS评分组间与时间交互作用无统计学意义（P＞0.05），组间总体比较差异有统计学意义（P＜0.05），各时点总体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组间两两比较显示，0～4时点两组SDSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），5～6时点试验组SDSS评分低于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 试验组与对照组7个观察时点SDSS评分比较（ˉx±s，分）

2.3 总体效果评价两组BPRS与SDSS总分组间与时间交互作用有统计学意义（P＜0.05）。0～1时点两组BPRS与SDSS总分差异无统计学意义（P＞0.05），2～6时点试验组BPRS与SDSS总分低于同期对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组7个观察时点BPRS与SDSS总分比较（ˉx±s，分）

3 讨论

当今社会，慢性精神病患者属于一个相当大的群体，但社会对这类慢性精神病所致残疾患者关注度不足，缺乏补偿措施，很多患者长期处于社会隔离状态，缺乏足够的工作乃至日常生活技能，不被雇用，家境贫困，“旋转门”式住院，部分患者甚至无家可归或走上违法犯罪的道路。因此，对于慢性精神病患者的治疗和康复是一个重要的公共卫生问题，应得到社会更多重视［2］。精神科医生在精神病的治疗及康复过程中，不可一味重视控制症状而忽视患者各方面的功能，应在控制症状与功能恢复之间做好权衡［3］。社区中慢性严重精神障碍患者的治疗与康复是社区基本公共卫生管理工作的突出重点。

对于精神障碍的防治，不仅可以社区卫生服务为中心，还可以探索以精神病院或精神病防治院为主体，充分发挥其预防、治疗和康复方面的有力作用［4］。精神病防治院相对于大多数社区卫生服务中心精神卫生资源更为丰富，人员更为专业［5-6］。受客观条件的影响，目前社区医院在实施精神障碍管理服务时，执行人员大多为公共卫生专业人员，缺少精神病学和心理学专业技术力量参与和指导，社区医院实际只能提供社区精神障碍患者档案管理服务和一般随访服务，不能提供精神和心理治疗与康复方面的专业服务，导致社区精神障碍的治疗与康复效果并不理想。本研究显示，通过组建专业的社区康复服务队并定期定点提供精神病治疗与康复服务，慢性严重精神障碍患者无论是病情还是社会功能，均得到更好的改善，这提示改良精神障碍社区康复模式具有一定的应用价值，这可能有以下几方面的原因。第一，专业技术资源的有效整合。社区康复服务团队是由辖区精神病专科医院的精神科医生、护士、康复治疗师与社区医院的公共卫生医生及社工共同组成，是专业化的精神病服务团队，其成员各自发挥专业优势，分工协作为社区精神障碍患者服务。社区康复服务团队为精神障碍患者在社区康复奠定了人力资源和技术基础。第二，合理的协作和分工。社区康复服务团队中精神科医生向患者发放精神类药物，进行服药训练及预防复发训练，能有效提高患者的规范服药率，从而减少社区慢性严重精神障碍患者残留精神病症状；康复治疗师和精神科护士对患者进行躯体管理以及生活技能、社交技能、职业康复等社会功能康复的训练和指导，同时根据情况进行心理治疗和康复，能有效促进患者适宜的情感表达与沟通，有效促进患者的治疗与康复；公共卫生医生承担健康档案信息管理工作，通过对患者的信息实时监管，及时掌握患者病情变化，在疾病复发时及时通知精神科医生和有关人员对患者进行医学处置。第三，定期定点的社区康复方式。社区康复服务团队定期定点进驻社区康复站，康复的场所在社区，更接近患者及其家庭，更利于患者接受，让患者从开始由家属陪同逐步过渡至自行主动到社区康复站寻医取药，同时在社区康复站自愿接受治疗与康复训练，其过程本身就是一个治疗与康复的过程，有利于患者的全面康复。第四，共同参与，全程康复。改良精神障碍社区康复模式让专业技术人员、患者及其家庭成员及社工共同参与患者治疗与康复的全过程，帮助患者克服精神疾病所造成的生理及心理影响，使患者与家庭成员建立正常的情感交流及家庭关系［7］，有利于患者全面康复，有利于患者真正回归家庭与社会。