零切迹桥形锁定融合器与钛板-椎间融合器系统前后路联合手术对脊髓型颈椎病的疗效比较

田凌阳，孙建广，黄世磊，韩钰，夏毕成，皮国富

（郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈椎及其邻近组织发生退行性改变，使脊髓或为其供血的血管受到直接压迫，导致相应节段脊髓受压或缺血，从而产生脊髓功能障碍，出现相应的症状与体征，严重时可出现排便、排尿功能障碍，甚至四肢瘫痪［1］。手术干预对中度或重度CSM疗效显著，目前常见的手术方式有前路、后路及前后路联合手术。既往研究发现，在维持和改善颈椎矢状位平衡方面，前路手术较后路手术更有优势［2］。对于颈髓受压大于50%或伴有后纵韧带骨化的患者，前后路联合手术有着更好的疗效［3］。

零切迹桥形锁定融合器（zero-profile standalone cervical cage，ROI-C），其结构为PEEK材质的融合器及两个椎间桥形固定嵌片，在改善和维持颈椎前凸和责任节段高度方面有优良的疗效，与钛板-椎间融合器（plate-cage construct，PCC）系统相比，ROI-C减少内固定物对咽后壁、食管等组织的影响，能有效减少术后吞咽困难的发生［4］。目前研究发现，ROI-C与PCC在前路手术中均能保持和改善颈椎矢状位参数平衡，但ROI-C在减少术后并发症如吞咽困难、邻近节段退行性变等方面存在优势［5-6］。目前，鲜见针对ROI-C融合器与传统钛板固定系统在前路联合后路单开门椎管扩大成形术对单节段脊髓型颈椎病的疗效及矢状位参数平衡的比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院2018年3月至2021年3月接受单节段前后路联合手术的37例单节段脊髓型颈椎病患者，根据前路固定方式将患者分为两组。通过查阅病历收集年龄、性别及其他资料信息，术前颈椎X线正侧位片、CT、MRI及术后X线正侧位片、MRI，术后3～6个月于郑州大学第一附属医院门诊复查术后颈椎X线正侧位片，术后6个月～2 a内进行电话随访。共收集病例60例，排除病例19例，失访病例4例。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①诊断为单节段脊髓型颈椎病，经保守治疗无效；②影像学资料提示颈椎受压，且责任椎管前后径与邻近椎管前后径相差50%；③前路固定系统为PCC或ROI-C，后路接受单开门椎管扩大成形术；④初次手术。（2）排除标准：①合并胸椎或腰椎疾病；②伴有先天性颈椎畸形；③合并肿瘤、感染或中枢神经系统疾病；④既往有颈椎手术史。

1.3 手术方式麻醉方式均为全身麻醉。先进行后路单开门椎管扩大成形术，然后进行颈椎前路减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），内固定材料为ROI-C或PCC。具体手术步骤如下。麻醉达成后，取俯卧位，将头部固定牢固。常规消毒铺巾，贴护皮膜，取颈3～7后正中切口长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，保留棘突、棘上韧带，骨剥下剥离左侧椎旁肌至椎板，充分暴露棘突及左侧椎板，确认椎体无误后截断颈3～7棘突，将棘突及附着的韧带肌肉组织向右剥离，显露右侧椎板，棘突打孔器打孔，设计左侧为开门侧，右侧为铰链侧，打开椎管。颈3～7右侧侧块处分别植入1枚微型骨锚钉，将椎板悬吊固定。术中见该段处硬脊膜颜色差，搏动差。充分扩大椎管，清除硬膜表面束带样组织，彻底减压后见硬脊膜颜色好，搏动良好。冲洗术野，认真止血，见无活动性出血后，清点器械、敷料无误后，置引流管一根，分层关闭术野，无菌敷料包扎切口。取颈前右中横切口，分层切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿颈阔肌深层向上、下行锐性、钝性分离，显露深筋膜，沿胸锁乳突肌内缘纵行切开筋膜，寻找肩胛舌骨肌，切断结扎，从血管鞘内缘、内脏鞘外缘间隙进入椎体前方，推开内脏鞘，切开颈前疏松筋膜，插入定位针头，术中C臂透视定位责任间隙标记上下椎体。颈前自动撑开器将责任椎间隙撑开，刮除椎间盘、后纵韧带、椎体后缘骨赘，见硬膜搏动正常，骨蜡封闭骨面止血，测量后将大小合适椎间融合器内植入同种异体骨后植入责任间隙，打入嵌片固定。C臂透视融合器位置理想。冲洗术野，认真止血，清点器械、敷料无误后，置引流管一根，分层关闭术野，无菌敷料包扎切口。颈托固定颈椎。

1.4 观察指标比较应用ROI-C或PCC系统患者的术前术后疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分、颈椎功能障碍指数（neck disabilitv index，NDI）及Bazaz吞咽困难评分［7］。JOA改善率公式如下：

R为JOA改善率，A为术后评分，B为术前评分。恢复率≥75%为优，≥50%且＜75%为良，≥25%且＜50%为中，＜25%为差。评价临床疗效，对比术前及末次随访时的颈椎矢状位参数及其变化值，分析ROI-C及PCC系统对矢状位参数变化值的影响。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。非正态分布定量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。正态分布定量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher精确概率法。应用Pearson相关分析研究颈椎矢状位参数之间的相关性。检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料信息两组患者均随访6个月以上，其中ROI-C组患者随访6～24（15.23±3.97）个月，PCC组患者随访8～24（16.31±4.43）个月。两组年龄、性别、手术节段、随访时间等差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组间基本资料比较

图2 ROI-C组患者术前术后X线片及术前CT片

2.2 临床疗效评价两组患者术前VAS评分、JOA评分、NDI的差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时ROI-C组及PCC组VAS评分、NDI均较术前下降，JOA 评分均较术前上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。ROI-C组手术时间为130～300（216.86±48.92）min，PCC组为181～681（269.00±122.08）min，差异无统计学意义（t=1.624，P=0.121）；ROI-C组术中出血量为20～200［100（80，130）］mL，PCC组为40～250［105（90，187.5）］mL，差异无统计学意义（Z=0.844，P=0.399）。ROI-C术后吞咽困难发生率为4.7%（1／21），PCC组为37.5%（6／16），表现均为轻度吞咽困难，差异存在统计学意义（χ2=6.345，P=0.029）。术后颈椎侧位X线片示椎间隙高度均明显增加，颈椎曲度恢复，融合器等内植物位置满意（图1）。

图1 PCC组患者术前术后X线片及术前CT片

表2 两组术前术后临床疗效比较［M（P25，P75），分］

2.3 颈椎矢状面参数分析两组患者术前颈椎Cobb角、颈椎曲度、cSVA、责任节段Cobb角及责任节段椎高度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。ROC-I组与PCC组末次随访时颈椎Cobb角、颈椎曲度、责任节段前柱高度、责任节段Cobb角均较术前增大，差异具有统计学意义（P＜0.01），ROC-I组及PCC组末次随访时cSVA基本保持不变或稍增大，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组组内术前术后矢状位参数比较

对ROI-C组与PCC组的术后矢状位参数值及术前术后矢状位参数变化值进行比较。两组间责任节段前柱高度变化值及颈椎曲度变化值差异具有统计学意义（P＜0.05），两组术后矢状位参数未见明显差异，且术后责任节段前柱高度及术后cSVA处于相同范围内。见表4、5。

表4 两组间矢状位参数值变化值比较（ˉx±s）

表5 两组术后矢状位参数比较（ˉx±s）

3 讨论

彻底减压、有效重建、恢复并维持颈椎生理曲度是手术治疗颈椎退行性疾病的主要目标［8］。对于单节段脊髓型颈椎病，前路手术更能有效地矫正脊柱后凸和维持术后脊柱前凸，增加颈椎稳定性，恢复颈椎矢状位平衡，提高临床疗效［9］。而后路手术中，能扩大椎管，使脊髓后移避免压迫，但会显著减少前凸［10］。颈椎后前路联合手术能够很好地解决脊髓受压的情况，同时，后路手术后再行前路手术能使受压节段脊髓向后漂移，从而降低前路手术损伤神经的风险。He等［4］研究结果显示，ROI-C组与PCC组术后JOA评分升高，NDI降低，本研究结果与其相一致，本研究中随访37例患者，两组VAS、NDI、JOA评分改善，脊髓神经功能明显改善，两种内固定方式均能显著改善临床疗效。尽管如此，联合手术需要承担更多的术后并发症风险。末次随访时ROI-C组2例仍存在双上肢麻木症状，1例症状未见明显改善，PCC组3例术后存在颈肩部疼痛，其中1例存在颈部异物不适感。

颈椎矢状位参数平衡对颈椎病患者术后恢复及症状缓解有一定的关联性，同时也是临床结果的预测因子［11-12］。Pan等［10］报导了颈椎后路椎管扩大成形术虽改善了颈椎矢状位平衡，但颈椎有前倾的倾向，术后cSVA有增大的趋势。Xu等［13］指出使用ROI-C的ACDF与PCC的ACDF相比，存在更高的融合器下沉率。Hung等［14］发现术后颈椎Cobb角与术前cSVA高度相关，Tamai等［15］发现术前cSVA低的患者术后能够继续维持cSVA基本不变。而另一项研究指出，术后cSVA的平均值趋近于20 mm［16］。本研究结果显示，末次随访时术后两组责任节段前柱高度增加，颈椎Cobb角增大，颈椎曲度增大，术前术后cSVA均趋近于20 mm，故未见明显变化，表明两种内固定方式术后都能有效地维持与恢复颈椎稳定性。Jin等［17］研究表示，在单节段ACDF中，PCC与ROI-C的融合器沉降率差异无统计学意义，与其研究结果不同，本研究比较PCC组及ROI-C组的矢状位参数及其变化值，发现PCC组较ROI-C组颈椎曲度变化值与责任节段前柱高度变化值更大，且差异具有统计学意义，这表明在短期内PCC能更好地恢复责任节段前柱高度，减少融合器下沉率，并且纠正颈椎曲度，恢复颈椎反弓或后凸，而ROI-C倾向于保留原有生理曲度，术后矢状位参数差异无统计学意义，且术后责任节段前柱高度及术后cSVA倾向于保持在一定水平范围内。术前责任节段前柱高度越低，导致颈椎曲度反弓和颈椎后凸可能性越大，两种内固定方式均能在术后改善并维持颈椎稳定性，使颈椎后凸消失并保持前凸至一定的生理范围内。王超等［18］发现，伴有后凸畸形的脊髓型颈椎病PCC系统能够更好地维持术后颈椎前凸，且有利于减轻术后出现的疼痛症状，PCC系统在维持长期疗效方面更有优势。ROI-C组手术时间与术后出血量较PCC组减少，但差异无统计学意义，这可能和手术技术的成熟及多种术中因素有关，两组术后均未发生严重并发症，与以往研究结果［19］一样，ROI-C融合能够降低术后吞咽困难的发生率。除了无PCC系统对食管及软组织的干扰，可能还与手术时间短及对气管、食管牵拉程度明显较轻有关。两种内固定系统都提供了良好的术后临床疗效和颈椎稳定性，且在短期内PCC系统更大程度地改善了责任节段前柱高度和颈椎曲度，两组术后责任节段前柱高度及术后cSVA会维持在一定水平范围内。

本研究尚存在不足之处，样本量相对较小，属于回顾性研究，随访时间短，矢状位参数中应包含T1斜率，但由于部分影像学资料显示不清晰，故本次研究排除。未来可进行大样本量长期随访且完整影像学资料的前瞻性研究，以进一步探讨颈椎矢状位参数及其变化值与不同内固定系统相结合对于前后路联合手术疗效的相关性。

综上所述，对于严重型单节段脊髓型颈椎病，基于ROI-C系统及PCC系统的前后路联合手术都能有效地改善相关症状并在短期内维持颈椎矢状位平衡，PCC组责任节段前柱高度改变值及颈椎曲度改变值更大，ROI-C系统能减少术后并发症。