肠内营养支持优化在儿科重症监护病房脓毒症患儿中的应用

李 玉，肖 娟，姜艳丽，周秀芳

儿科重症监护病房(PICU)为医院收治重症、病情复杂且危急患儿的主要场所[1-2]，现临床通常采取统一且高效的功能制、协调合作的全面性小组制、以及连续性服务的责任制护理模式进行管理。因身体各组织器官发育尚未成熟，且往往存在血流动力学不稳定、多脏器功能障碍，导致患儿在相对封闭、与外界接触较少的特殊环境中，极易因肾上腺素、皮质醇浓度增加而影响预后[3]。有研究报道显示，危重患儿的营养状况与其预后有密切相关，在治疗脓毒症患儿过程中常因多种因素干扰，使营养目标与支持难以实现或出现滞后现象，进而引发患儿出现获得性肌力、肌肉/认知功能障碍等严重影响长期生存质量的并发症不良现象，故为患儿提供最佳营养管理与支持尤为重要[4-5]。本研究探讨肠内营养支持优化在PICU脓毒症患儿中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月—2021年2月湖南省儿童医院的78例PICU脓毒症患儿作为研究对象。纳入标准：①符合儿科重症监护室收治标准；②明确诊断为脓毒症；③应用肠内营养且可精确计算肠内营养摄入能量；④预计入住儿科重症监护室时间≥7 d；⑤患儿家属自愿参与研究，签订知情同意书。排除标准：①联合应用肠外营养；②不愿参与该研究；③患儿临床信息资料不全；④合并代谢性疾病或免疫缺陷。利用整群抽样法将其分为对照组与观察组各39例。两组患儿性别、基础疾病等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿基础资料比较 单位：例

1.2 干预方法 对照组采取常规护理，为患儿提供温馨、亲切的环境护理，定期测量心率、血压等生命体征，密切观察各导管，预防牵拉、扭曲、受压或脱落等状况，为避免患儿产生抵触、焦躁等负性情绪，医护人员采取玩具、言语交流等形式分散其注意力。同时向患儿家属发放健康教育手册，指导其药物、饮食方面护理等常规护理，开发每日定时的限制性探视方法。观察组实施肠内营养支持优化护理，具体操作流程如下。

1.2.1 成立干预小组 由湖南省儿童医院的专科主任医师、护理部主任、主管护师和营养师各1人以及具有丰富临床经验的3名高资质专科护士共同组建干预小组，均统一接受肠内营养支持优化护理流程操作的实践培训及考核后，结合患儿病情资料共同查阅相关文献研究内容。随即由主任医师和护理部主任制订护理计划，主管护师负责所有护理人员排班等管理工作，营养师根据患儿个体情况做出针对性的营养膳食供给，专科护士采集/归纳患儿个体资料信息，并对临床相关护理现状及问题进行实时反馈，组内成员各司其职以确保护理质量。

1.2.2 肠内营养现状分析与汇总 在参考相关文献及研究的基础上拟定PICU喂养实践现况调查表，在询证相关专家意见与修改后，自行设计包含喂养前评估、启动喂养与喂养监测3个维度和18项条目的喂养实践现况。在向被调查者解释相关条目与填写要求后，采用现场发放与电子问卷的形式调查，现场回收时对发现的缺漏处立即向其说明并要求完善，电子问卷则于24 h内联系填写者再次填写。最终根据喂养不耐受原因及处理方法、现临床营养评估指标应用、喂养监测观察指标等调查结果进行汇总，并加以改进。

1.2.3 营养不良风险评估/供给方式 应用“儿科营养管理”软件联合儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)进行营养风险筛查[6]，通过输入个体一般资料、是否急诊入院等信息为患儿建立营养评估数据，且对<3岁的病人实施双人测量身高、体重与头围，向家属询问饮食摄入情况。同时综合当前年龄适合身高、体重与膳食摄入频次等方面的营养相关情况，以及肌肉消耗、水肿等体格检查结果，录入“儿科营养管理”软件，以评估患儿是否伴有营养不良风险并依次分为中高营养风险组。结合患儿营养不良风险等级、生化检查结果与监测指标建立个体化的营养支持方案，期间严格按照急性期预估能量消耗参考目标值，并参照危重症儿童营养支持治疗指南预估能量消耗参考目标值，确保患儿急性期营养的充分性。患儿日均肠内摄入能量=实际摄入能量总量/(PICU住院时间×体重)，且日均肠内摄入能量不低于急性期预估能量消耗的参考目标值。

1.2.4 个体化的肠内营养液(见表2)

表2 个体化的肠内营养液

1.2.5 质量控制 为了减少不合理的肠内营养中断现象，于患儿治疗过程中进行纤维支气管镜管/影像学检查、气管插/拔管等护理，若已出现喂养不耐受等症状，将持续和间断肠内营养患儿的中断时间分别控制在30 min与6 h内。同时加强营养支持过程的监测与管理，每间隔7 d便依照营养不良风险评估流程再次测量患儿血清清蛋白与C-反应蛋白水平，同时评估其出入液量平衡情况，由主治医师和营养师针对个体病情和营养状况，进一步优化肠内营养支持方案。

1.3 观察指标 ①临床结局：自制临床观察记录表，比较两组患儿总住院时间、PICU时间和机械通气时间。②不良事件发生率：观察并比较两组患儿干预后发热、意识障碍、血象异常、呕吐、无尿和抽搐6项不良事件的发生率。③护理满意度：本院自行设计满意度调查表，比较两组患儿家属对护理的满意程度，以100分为满分，>90非常满意，70～90分为满意，60～70分为基本满意，<59则为不满意。总满意度=(非常满意+满意+基本满意)/总例数×100%。

2 结果

表3 两组患儿临床结局比较

表4 两组患儿不良事件发生率比较

表5 两组患儿家属满意度比较

3 讨论

PICU是集治疗、护理与康复为一体的多功能病房[7]。脓毒症是机体对重症感染的过度炎症反应导致的器官功能障碍，据相关临床调查显示，1岁以内的患儿因呼吸道纤毛运动能力差、气体交换面积小且处于生理性免疫功能低下期，导致呼吸道感染为引发脓毒症的首位病因[8]。有数据显示，PICU脓毒症患儿作为营养不良的高发人群，伴有20%～60%的营养不良发病率[9]，且通常合并肝功能损害、中毒性脑病、多器官功能障碍与心肌损伤等严重并发症[10]。

肠内营养是具有胃肠道功能患儿首选的营养支持方式[10]，但在喂养实施过程中通常存在缺乏营养师指导、营养评估缺乏统一标准和缺乏喂养不耐受的统一处理方法等诸多问题。合格的营养支持药师不仅需具备药物治疗学相关知识，还需要在优化病人药物治疗时做出正确的决策，而现临床营养药师的专科化及能力素质参差不齐无法满足临床及病人的个体需求。因此，本研究在成立专业护理干预小组后，通过统一对组内成员进行评估营养风险、可行性定期评估和营养支持途径等层面架构的护理培训，提高临床医护人员的专业技能水平。考虑到营养风险筛查工作意义重大，完善筛查工具对评估营养风险、规范营养支持以及营养管理的临床指导尤为重要，不合理的营养治疗不仅不利于个体病情的改善，还可加重危重患儿多脏器功能障碍、感染并发症与营养状态恶化，进而造成机械通气及住院时间的延长。故本研究在肠内营养喂养前、启动喂养时分别实施营养不良风险评估、营养供给与质量控制3方面的肠内营养支持优化干预。本研究结果显示，观察组患儿干预后各项临床结局优于对照组(P<0.05)，抽搐、呕吐等不良事件发生率低于对照组(P<0.05)；观察组患儿家属满意度高于对照组(P<0.05)。分析原因在于本研究考虑到营养不良患儿通常合并缺铁性贫血，高营养风险患儿的贫血与低铁/低锌发生率高，且血清学指标易受疾病影响多反应滞后，用于诊断营养不良的筛查工具敏感性与特异性不高，需多指标综合考虑，故采取肠内营养现状分析，将其存在问题和改进策略进行汇总并改进。同时由于患儿在危重应激状态下的能量代谢具有特殊性，其生理状态中的能量消耗也不一致，因此本研究根据患儿基础疾病特点、营养风险评估结果，分别选择适合该患儿年龄段的热量、蛋白与渗透压的肠内营养液,确保PICU脓毒症患儿每日均得到充分性的营养摄入量。

综上所述，肠内营养支持优化干预可有效缩短PICU脓毒症患儿机械通气时间、总住院时间，降低呕吐等不良事件发生率，提高患儿家属满意度。