重症监护病房护理人员人细小病毒B19疑似医院感染暴发调查

胡佳佳，王艳红，巴俊慧，王育凯，吴本权

(中山大学附属第三医院内科重症监护室，广东 广州 510000)

人细小病毒B19(human parvovirus B19，HPV-B19)由澳大利亚病毒学家Cossart在1975年筛查乙型病毒性肝炎表面抗原时在微量滴定板B组19号标本中发现并命名，系细小病毒科，红病毒属，是一种单链、线状、无包膜的小DNA病毒(直径为20～25 nm的圆形颗粒)[1]。人群对HPV-B19存在普遍易感性，感染率高达60%～70%，但仍以5～15岁的儿童和孕妇较多见[2]。早在1990年英国曾报道儿科病房暴发细小病毒B19感染，近年来未见类似报道。有关HPV-B19感染的个案报道比较多见，尤其是实体器官移植术后合并HPV-B19感染[3-4]。HPV-B19引发的医院感染多发生于免疫抑制的患者，而由其引发的重症监护病房(ICU)医护人员暴发感染更是罕见。本文通过对一起ICU护理人员疑似HPV-B19医院感染暴发事件进行调查，以提高临床医生对HPV-B19的认识，为医院感染的预防与控制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021年5月12—19日某三甲医院ICU陆续有11名护理人员反映双下肢出现皮疹，护士长及科主任高度重视，立即联系皮肤科教授会诊，经皮肤科教授查看后初步考虑病毒疹。鉴于该科室在2021年4月25日收治了1例HPV-B19感染并噬血细胞综合征的患者，该患者年龄43岁，男性，退伍军人，既往有20年饮酒史(每天80～150 g)。此次因“乏力、纳差、身目黄染1月余”于2021年3月31日入住该院感染科。腹部彩色多普勒超声显示脂肪肝、酒精性肝病、门静脉扩张、肝脾大和腹腔积液。入院诊断：(1)酒精性肝炎；(2)慢加急性肝衰竭；(3)溶血性贫血。经护肝、退黄等药物支持治疗及经验性抗感染治疗后，患者的转氨酶及胆红素水平下降，但贫血及凝血功能恶化。4月25日患者出现高热，神志淡漠，指脉氧下降，遂转入内科ICU 5床。4月26日完善血病原微生物测序，结果显示HPV-B19的DNA拷贝数极高(1 605 726拷贝/mg DNA)。4月27日，患者呼吸急促，指脉氧下降，双肺满布湿啰音，床旁X线显示双肺实变，诊断“重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征”，予行气管插管连接呼吸机辅助通气，同时收集肺泡灌洗液送病原微生物测序。4月28日肺泡灌洗液测序结果回报HPV-B19(15 938拷贝/mg DNA)。5月3日患者躯干及四肢出现紧绷的水泡，疑似HPV-B19感染相关大疱及HPV-B19播散性感染，予留取皮肤分泌物、胃液及尿标本行实时聚合酶链式反应(PCR)检测，结果证实患者的皮肤水疱液、胃液、尿中HPV-B19 DNA均呈阳性。经ICU积极治疗后，患者的情况无明显改善，且出现再生障碍危象、噬血细胞综合征、心力衰竭、休克等并发症。于5月8日家属放弃ICU治疗转回当地医院。出疹的11名护士均曾参与该患者的护理工作，因此不排除皮疹由细小病毒感染所致。

1.2 调查方法 在皮肤科教授初步考虑病毒疹后，结合科室近期有收治HPV-B19感染患者，不排除皮疹为HPV-B19感染的情况，立即上报医院感染管理科、医务科及医疗院长。医院紧急组织医院感染管理科、感染科、皮肤科、检验科专家进行讨论分析。采取现场调查、填写个案调查表、访谈的方式进行流行病学调查。确定是一起由HPV-B19引起的疑似医院感染暴发事件。

1.3 采样及实验室检测 采集出疹人员的血标本送金域公司进行HPV-B19 IgM和IgG抗体及HPV-B19核酸检测。检测方法为酶联免疫吸附测定(ELISA) 法，试剂品牌为DRG国际诊断公司(DRG Instrument GmbH)。对病房环境物体表面、医护人员手等进行采样，采样方法依据《医院消毒卫生标准(GB 15982—2012)》执行。

1.4 相关定义 (1)疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。(2)临床诊断病例定义：自5月12日以来ICU在职医护人员中出现皮疹者。(3)确诊病例定义：临床诊断病例血标本中HPV-B19特异性IgM抗体检测阳性或HPV-B19 DNA阳性。

1.5 感染控制措施 (1)立即安排出疹人员居家隔离，密切监测体温、皮疹及有无特殊不适等情况，每日微信群汇报，予口服复方甘草酸苷片、开瑞坦、岗梅感冒颗粒等对症治疗，同时予心理疏导，减轻出疹人员的心理焦虑。(2)为减少不必要的恐慌，采取线上会议的形式，邀请皮肤科专家对ICU全员进行HPV-B19相关知识培训。(3)采取问卷星的形式对其他医护人员每日体温、有无皮疹等情况进行监测。同时密切观察并登记住院患者有无皮疹等情况。(4)在原有消毒清洁基础上，加强病区环境消毒频次，采用空气消毒机对病区空气进行消毒，使用浓度为含有效氯1 000 mg/L消毒剂对病区物体表面等进行彻底擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭。(5)严格执行标准预防，加强医护人员及护工的手卫生依从性及正确性的督导，使用具有抗病毒作用的快速手消毒剂。(6)为病区所有医护人员配备感冒颗粒等清热解毒中成药。

2 结果

2.1 发病情况 在HPV-B19感染并噬血细胞综合征患者住院期间，ICU共有50名医护人员，其中医生11名，护理人员39名。11名(22.0%)护理人员于患者出院后第5天开始相继出现皮疹。

2.2 人群分布 11名护理人员均为女性，年龄24～32岁，其中24～30岁9名，>30岁2名，平均年龄(27.82±2.6)岁。其中10名曾参与HPV-B19感染并噬血细胞综合征患者的护理工作。1名护理人员在HPV-B19感染患者住院期间未参与该患者的护理工作，但其护士工作台正对HPV-B19感染患者的床位。该护理人员既往有甲状腺癌手术史，为第1例出疹者。余10名人员平素体健，其中1名感染人员为妊娠状态，孕11周+。

2.3 皮疹部位 皮疹部位分布：双下肢11名(100.0%)，双上肢9名(81.8%)，头面部6名(54.5%)。

2.4 皮疹形态 皮疹形态分布：5名(45.5%)为红色丘疹，4例(36.4%)为红色斑疹，2例(18.2%)为红色风团。见图1。

2.5 伴随症状 伴随症状分布：关节痛8名(72.7%)，浅表淋巴结肿大7名(63.6%)，乏力6名(54.5%)，肌肉酸痛5名(45.5%)，食欲减退4名(36.4%)，四肢浮肿3名(27.3%)，咽痛2名(18.2%)，头痛1名(9.1%)。见表1。

表1 重症监护病房11名HPV-B19感染护士的基本情况

2.6 实验室检测 除2名未行HPV-B19特异性抗体及DNA检测外，其余9名均行HPV-B19 DNA和(或)特异性抗体IgM检测，结果均为阳性。见表2。

表2 11名皮疹护士HPV-B19血清特异性IgM抗体及DNA检测情况

2.7 环境卫生学采样结果 对病房环境物体表面、医护人员手采样18份，进行细菌菌落数检测，采样标本包括医务人员手6份，护士站物体表面、快速手消毒剂、监护仪、呼吸机、病床遥控器、输液泵各检测2份，检测结果均为合格。

2.8 空间分布 ICU共有14张床位，11～14床为单间病房，其中11床为负压病房。HPV-B19感染患者收治在5床，正对护士工作台。见图2。

2.9 皮疹持续时间 皮疹最快于出疹后5 d消退，最长持续60 d，多于2周左右消退。见表1。皮疹消退后无其他不适，其中1名妊娠者未发生流产，定期产检监测，未发现胎儿异常。

3 讨论

医院感染是导致患者病情加重及死亡的重要原因。随着医务人员在医院获得的感染也纳入医院感染范畴后，文献报道的发生于医务人员的医院感染事件并不多见，由HPV-B19引发的医务人员医院感染暴发事件近年来未见报道。HPV-B19感染的患者及隐性感染者均可成为传染源。本次调查发现此例肝衰竭患者于转入ICU后第2天血病原微生物测序显示较高拷贝数的HPV-B19 DNA，且陆续从肺泡灌洗液、胃液、尿等标本中检出HPV-B19，为HPV-B19感染的传染源。HPV-B19对部分高危人群会造成致命影响，增加其毒力和传染性。因此该患者极有可能是本次感染事件的重要传染源。HPV-B19感染的潜伏期尚不明确，一般认为4～20 d。11名护理人员在接触患者前无皮疹及其他不适，分别于接触患者后2周左右出现皮疹，与文献[5]报道的HPV-B19引起的传染性红斑多于初次感染后2周出现相符合。HPV-B19的传播途径以呼吸道传播为主，其次也可以通过接触传播、血液传播、母婴垂直传播及干细胞或实体器官移植传播[1, 6-7]。本次调查发现该例感染患者住院期间，共有在岗医生11名，均未出现皮疹，其中2名医生在给患者行骨髓穿刺、经纤支镜肺泡灌洗等操作时在戴一次性无菌帽、医用外科口罩、无菌手套，穿隔离衣防护措施基础上，加戴了医用防护面屏。调查期间密切监测病区其他患者有无出疹，结果发现与HPV-B19感染患者相邻的患者及其他患者均未出现皮疹的情况。10名出疹的护理人员曾参与HPV-B19感染患者的护理工作，在与患者接触时，均佩戴一次性无菌帽、医用外科口罩及乳胶手套，未穿隔离衣。部分护理人员在接触患者后未严格执行手卫生。另1名出疹的护理人员尽管未参与HPV-B19感染患者的护理，但其护士工作台正对患者床位，且在工作期间，患者曾出现频繁、剧烈咳嗽。因HPV-B19直径较小，远小于医用外科口罩的防护直径，因此认为11名出疹的护理人员通过呼吸道及接触传播的可能性大。HPV-B19感染后患者临床表现多样，与其年龄、免疫及生理状态、是否妊娠等因素有关[8]。免疫功能正常者感染HPV-B19后症状不明显，部分患者可有流涕、咽炎、肌痛等轻微感冒样症状[2]。儿童感染HPV-B19后，可出现传染性红斑，青少年和成年人感染后可出现急性、对称性、多发性关节病。血液系统疾病患者感染后可引起自身免疫性溶血性贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少症、全血细胞减少症、噬血细胞综合征(HPS)、急性纯红细胞再生障碍(PRCA)和/或再生障碍危象(AC)[9-11]。 部分患者尤其是免疫力低下者，感染后还会引起全身多器官系统功能障碍，如急性肝炎、暴发性肝衰竭、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤、肾病综合征、心力衰竭等，尤其是免疫状态异常的患者[12-14]。孕妇一旦感染HPV-B19，尤其在妊娠早、中期感染对胎儿影响最大，最常见的胎儿异常主要包括非免疫性胎儿水肿(NIHF)、自然流产、胎儿死亡、宫内发育过迟及早产等[15-16]。此次调查中11名护理人员均以皮疹为首发表现，多合并关节痛。部分感染者出现咽痛、肌痛、四肢浮肿及淋巴结肿大。1例妊娠者出疹时处于孕中期，出疹时间最晚，除皮疹外仅有食欲减退，可能为正常妊娠反应，皮疹持续1周消退，无关节痛等表现，密切监测未出现流产，定期产检未发现胎儿异常情况。目前，HPV-B19的诊断检测主要包括血清学检测和病毒核酸检测两种。通常血清中特异性IgM 抗体在感染后10～14 d可检测到，一般持续2～3个月[17-18]。特异性IgG 抗体在感染后2～3周可检测到，在体内可维持数周甚至数月。本次调查中9名护理人员于接触患者后2周左右行特异性IgM抗体和(或)病毒DNA检测，结果均为阳性。尽管有2名护理人员未行特异性IgM抗体及(或)病毒DNA检测。鉴于其曾参与HPV-B19感染患者的护理，结合其出疹时间、皮疹形态、症状等分析，考虑由HPV-B19引起的医院感染可能性大。大多数HPV-B19感染具有自限性，一般可不予治疗。除了静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)治疗或输血外，目前尚无针对HPV-B19感染的特殊治疗方法[19]。由HPV-B19感染所致的皮疹和(或)关节痛在数周内可自行缓解，部分患者可予以非甾体类药物，一过性再生障碍性疾病患者可予以输注红细胞。对于免疫功能缺陷患者，使用含有HPV-B19特异性抗体的IVIG可中和病毒，降低病毒载量[20]。本次调查中11名护理人员症状多为自限性，皮疹多持续2周左右，其中1例临床症状最多，皮疹持续约60 d。11名人员均予以复方甘草酸苷片、氯雷他定口服等对症支持治疗，关节痛等症状大多于数周后缓解，未出现其他器官受累等严重并发症。

通过本次调查发现，科室的医院感染防控工作尚存在漏洞及薄弱环节。由于缺乏对HPV-B19的认识，导致在收治HPV-B19感染患者时未引起足够重视。在肝衰竭患者出现HPV-B19播散性感染时未及时将患者转至负压病房。部分护理人员未严格执行手卫生，接触隔离措施落实不到位。感控医生及感控护士监管不严。

本次调查的不足之处在于，首先未进行病毒同源性分析；其次，环境卫生学采样时未对病房环境、物体表面等进行病毒核酸检测。因此未能够明确此次疑似暴发的感染源和传播途径。

综上所述，此次HPV-B19感染事件未引起再生障碍危象等严重后果。医务人员需加强对HPV-B19感染的认识，有条件时尽可能将此类感染患者安置在负压病房，无条件时单间安置。因细小病毒直径为20～25 nm，远小于医用外科口罩的防护直径，因此医护人员在接触患者时建议佩戴N95口罩。其次应严格执行手卫生及接触隔离措施，同时应注意保护易感人群。最后，一旦出现类似皮疹等疑似医院感染事件，需多部门协作，迅速制定有效防控措施，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，尽可能避免医院感染暴发事件的发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。