层流洁净新生儿重症监护病房早产儿实施床旁手术的可行性分析

王自珍，高 铭，程莉萍，李 婷，李 磊

(解放军总医院儿科医学部 解放军总医院第七医学中心八一儿童医院新生儿监护病房，北京 100700)

空气层流净化技术在医疗机构的成功应用，明显改善了医疗机构室内的空气质量，能有效控制医院感染的发生。目前,该技术陆续开始应用于重症监护病房(ICU)，特别是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)，主要收治危重症新生儿、早产儿、极低或超低出生体质量儿，该群体是医院的高危易感人群[1-2]。NICU还有一部分新生儿，如早产儿动脉导管未闭、自发性急性胃破裂等，需要转运至手术室进行手术干预。危重症新生儿从病房转运至手术室的过程中，存在许多风险，包括出现通气过度或通气不足、气管插管或其他导管脱落、低体温等[3-4]。在二十世纪八十年代国外就有相关研究[5]探讨早产儿进行床旁手术的可行性和安全性，但国内对早产儿实施床旁手术尚无明确标准，且相关报道少见。某军队三甲综合医院儿科医学部从改建NICU为层流洁净病房后，陆续尝试开展低出生体质量儿床旁动脉导管扎闭术(patent ductus arteriosus, PDA)、胃破裂等腹部手术[6-7]，现将2017—2021年层流洁净NICU实施早产儿床旁手术的临床效果及可行性报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某军队三甲综合医院2017年9月—2020年10月入住儿科医学部NICU并进行床旁PDA及剖腹探查术的危重新生儿作为研究对象。病例纳入标准：①胎龄<37周，出生体质量<2 500 g；②住院期间接受PDA或腹部手术；③手术时校正胎龄<40周，出生体质量<2 500 g。排除标准：①合并复杂先天性心脏病；②合并其他严重系统性疾病而放弃治疗或死亡。按照新生儿手术的地点分为：在NICU行床旁手术者列为NICU组，转入手术室进行手术者列为手术室(operating room,OR)组，术前详细告知家长并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准(批号：2022-11)。

1.2 手术方法 两组新生儿均完善术前常规准备，手术中均静脉使用咪达唑仑或罗库溴铵进行全身麻醉。手术均由该院具有丰富的儿童心脏外科和新生儿外科经验的医生各2名主刀完成。NICU组在科室十万级层流净化洁净技术的监护室内进行手术，术前报告医院感染控制管理科，检查NICU常规空气微生物检测情况，确认检测值在正常范围后才开展床旁手术，并且医院感染控制管理科对床旁手术时的空气质量进行随机抽检。手术前护士均使用双链季铵盐类消毒湿巾擦拭手术时需要使用的保暖辐射台、心电监护、输液泵等。以保暖辐射台为中心，半径3 m以内不放置任何与手术治疗无关的物品，尽量减少细菌载体存在的媒介，再用紫外线灯照射局部空间l h。将新生儿转移至辐射台，辐射台温度设置在32～34℃。除床旁手术治疗团队的必要人员(儿童心脏外科医生2名，麻醉师1名，器械护士、巡回护士各1名，新生儿科医生及护士各1名)，禁止其他人员进入手术区域及在辐射台周围走动。OR组使用新生儿转运保暖箱将新生儿转运至手术室，手术过程中使用恒温毯调至37℃。手术室有两间相对固定的儿童手术间，层流级别为万级。两组新生儿术中均为有创通气，并持续监测有创动脉血压、血氧饱和度等生命体征变化，根据心率、血压等病情变化进行多巴胺或其他静脉用药。

1.3 空气微生物采样方法及判断标准 空气微生物采样依据《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012[8]和《医院洁净手术部建筑技术规范》GB 50333—2013[9]。NICU面积>30 m2，每次设四角及中央五点，四角的布点位置距墙1 m；使用普通营养琼脂平皿(直径为9 cm)放置于各采样点，采样高度距地面1 m。暴露15 min盖上平皿盖后立即送检，每季度采样不少于1次。万级手术室采样为手术区域不少于3个布点、周边区域6点，距离墙壁和地面各1 m,暴露30 min，盖上平皿盖后立即送检,每年采样不低于1次，采样过程中禁止人员出入，严格遵循无菌技术操作原则，常规空气微生物采样均为NICU和手术室的感染监控护士完成。结果判定标准依据《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012中的NICU空气菌落总数≤4 CFU/15 min,万级层流手术区域菌落总数≤2 CFU/30 min。医院感染控制管理科对NICU组和OR组术中手术区域的空气微生物进行不定期抽样监测，采样范围仅为手术区域布点，采样时间为新生儿麻醉后、手术部位皮肤缝合前。

1.4 评价指标 ①体温：NICU组手术新生儿选择术前最后1次监测的体温以及手术结束后监测的第1次体温作为评价标准；OR组手术新生儿选择转运至手术室前监测的最后1次体温以及术后转运回NICU监测的第1次体温作为评价标准。②切口感染率：术后发生切口红肿或化脓的感染率。③病死率：术后1周内发生的临床病死率和家长放弃治疗造成的病死率。

2 结果

2.1 一般资料 共计纳入258例新生儿，其中NICU组166例，OR组92例。NICU组新生儿中，男性95例(57.2%)；PDA 132例，腹部探查术34例。OR组新生儿中，男性52例(56.5%)；PDA 70例，腹部探查术22例。两组新生儿不同手术构成比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。NICU组新生儿出生胎龄、出生体质量、手术时体质量、新生儿危重病例评分(neonatal critical illness score，NCIS)均低于OR组，NICU组新生儿机械通气使用率高于OR组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组新生儿性别构成、手术时日龄、术前体温比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组新生儿术前一般资料及手术类别构成情况

2.2 空气微生物监测结果 2017年9月—2020年10月NICU常规与术前抽检空气培养，微生物菌落检测共144皿，平均菌落数(2.10±1.21)CFU/皿；手术室2间儿童固定手术间常规与术前手术区域空气抽检培养，微生物菌落检测共36皿，平均菌落数1.0(0.00，1.75)CFU/皿。NICU术中抽检36皿，平均菌落数(7.66±1.62)CFU/皿；儿童手术间手术中抽检空气培养25皿，平均菌落数(7.84±1.43)CFU/皿；两组新生儿手术过程中空气培养微生物菌落数比较，差异无统计学意义(t=-0.512，P=0.610)。

2.3 手术后感染及死亡情况 NICU组新生儿实施床旁PDA、腹部探查术，术后平均体温均高于OR组手术新生儿，差异有统计学意义(均P<0.01)。NICU组新生儿PDA术后切口感染3例，死亡2例；OR组切口感染2例，死亡1例。NICU组新生儿腹部手术术后切口感染5例，死亡3例；OR组切口感染3例，死亡2例。两组新生儿不同手术类型术后切口感染率、病死率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿手术后切口感染及死亡情况

3 讨论

本监测数据显示，NICU组新生儿NCIS评分更低，病情相对更危重，但两组新生儿不同手术类型术后切口感染率、病死率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，NICU组新生儿术后平均体温高于OR组(P<0.01)。说明危重早产儿在层流净化监护室实行床旁手术安全可行，且具有一定的优势，床旁手术可以降低新生儿低体温发生率。研究[11-12]报道，早产儿在转运至手术室的过程中面临一系列的风险，其中，低体温是早产儿转运中最容易出现的并发症之一，体质量越低越容易出现低体温。本研究中OR组新生儿虽然使用了保温箱转运至手术室，手术过程中使用恒温毯进行保温，但还是不可避免的出现了低体温，术后平均温度低于NICU组。早产儿低体温可以诱发不同程度的并发症，如颅内出血、硬肿症、败血症等，严重影响新生儿生存质量，甚至死亡[11，13]。此可能也是医生选择对极低、超低出生体质量儿进行床旁手术的原因之一。虽然目前国内对早产儿选择实施床旁手术尚无统一的标准，但本研究中，在NICU床旁手术中的新生儿多为极低和超低出生体质量儿，同时也是危重程度更高、不适宜转运的新生儿。

室内空气洁净度是防止新生儿床旁手术医院感染的关键环节，在NICU应用空气层流净化技术，使病房空气达到一定的洁净程度，有利于降低危重新生儿、早产儿高危群体医院感染发病率[1-2]。尽管国内外均有相关文献[11-15]报道极低、超低出生体质量儿床旁实施PDA的可行性及安全性研究，但选择在床旁进行手术同样面临风险，如手术空间不足，病房人员流动大，理论上相对于手术室感染的风险会增加。中国台湾的一所医院报道[16]在空气净化洁净的NICU实施PDA手术、腹部手术及神经系统治疗等干预手术的安全性，但国内其他地区鲜有报道NICU床旁实施除PDA以外的其他手术。新生儿一旦发生胃破裂、坏死性小肠结肠炎等，病情危重、进展速度快，及时把握手术时机能有效降低病死率[11，17]。本研究显示， NICU组腹腔手术新生儿术后切口感染率及病死率与OR组比较，差异无统计学意义，且平均体温高于OR组，说明在空气净化洁净的NICU进行急诊剖腹手术是可行的，但层流洁净技术病房需要精心管理与维护。该院从2009年建立层流净化NICU已有十余年，医院感染控制管理科及相关保障部门和科室等成立了专门的净化洁净病房管理及维护小组，构建三级质量控制机构。定期清洁送风口、回风口，根据监测病室内空气洁净的效果更换初效、中效、高效过滤网。通过正确使用、维护和监测管理发挥净化洁净技术，有效降低空气中细菌含量，预防感染发生[18]。术前对手术区域进行严格划分，对环境物体表面进行有效清洁消毒；术中规范执行各项诊疗护理操作常规，严格遵守无菌操作技术原则，减少及限制人员走动，强化床旁手术的安全性。医院感染控制管理科在术中对NICU和手术室空气微生物污染进行抽检，监测结果显示NICU组与OR组的空气微生物菌落数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明NICU采用层流洁净系统，以及对有创操作的各高危环节进行监控与管理[19]，为手术安全提供了有力保障。

综上所述,早产儿行床旁PDA和腹部手术临床可行,并未增加早产儿切口感染率及病死率，反而床旁手术更有利于减少术后低体温的发生。但本研究为单中心回顾性研究，且国内NICU为层流洁净技术设计的比较少，对早产儿实施床旁手术鲜有报道；其次，本研究的研究因素与结论的关系是探索性的，其因果关系需要进一步通过前瞻性试验进行证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。