麻醉药品处方的电子化在质量控制中的应用

白 冰，杨根治，张越伦，田 园，申 乐*，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科； 2.药剂科； 3.医学研究中心，北京 100730)

为保证麻醉药品(narcotic drugs)的安全使用，麻醉药品的使用和管理极为严格。其中，对麻醉药品处方的管理是一个非常重要的环节。根据国家规定，开具麻醉药品必须使用专用红处方，只有通过红处方才能领取麻醉药品[1]。在北京协和医院，麻醉科手术室是开具麻醉药品处方最多的科室，因而对麻醉科手术室的麻醉药品处方管理尤为关键。2019年开始北京协和医院麻醉科开始进行每月麻醉药品处方抽查，发现不规范比例最高达55.7%，此后开始实行处方点评质控月报会制度，虽然不合格率有所下降，但是总体效果有限。由麻醉科牵头，经医务处、信息处、药剂科等多方协商， 2020年7月正式启用麻醉药品电子处方系统，平稳运行至今。本文拟通过统计麻醉科手术室麻醉药品电子处方上线使用前后的麻醉药品处方不合格率变化，探讨电子处方在麻醉药品处方管理中的意义，不断优化麻醉药品的管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源

麻醉药品用量及麻醉药品处方量数据来源于北京协和医院药剂科。手术量及麻醉药品处方质量控制相关数据来源于北京协和医院麻醉科医疗安全与质量管理组。

1.2 方法

1.2.1 处方抽查:根据医院要求，麻醉科每月指派专人按照麻醉药品总处方量5%的比例进行科室层面抽查并计算不合格率。不合格评价依据参见文献[1]的详细描述。2019年3月至2021年12月麻醉科按照麻醉药品总处方量5%的比例每月进行科内处方抽查。其中，2020年2月因新型冠状病毒疫情无择期手术，处方抽查工作暂停1月。

1.2.2 推行电子处方:《处方管理办法》第二十八条规定：“医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效”。《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条规定：“执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品”。2019年，北京协和医院药剂科调研了北京9家医院麻醉药品处方的管理方式，其中北京大学第一医院、中国人民解放军总医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京医院采用电子处方，打印后医生手写签名；北京大学第三医院门诊采用电子处方和电子签名(手写体)，打印后加盖医生名章；北京大学人民医院、积水潭医院、同仁医院、煤炭总医院采用纸质处方。现行国家法律法规相对滞后，尚无麻醉药品处方是否可以采用电子签名的明确规定。目前北京各大医院均沿用原管理模式，医生手写签名，或电子签名加盖人名章。经院方多部门协商和院领导批准后决定逐步推进电子处方，进一步优化麻醉药品处方的管理。

1.3 统计学分析

2020年7月电子处方开始上线使用。使用SPSS 25.0软件分别计算上线前和上线后麻醉药品处方的不合格率，用Logistic回归计算比值比(odds ratio,OR)和置信区间(confidence interval,CI)。双尾P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术量及麻醉药品用量

随着卫生健康事业的不断发展，国民手术量不断攀升。以北京协和医院为例，2017年全年手术量为57 097例，2021年已增至78 902例，近5年，除2020年受疫情影响手术量有所下降外，手术量呈现逐年增长趋势(图1)。随着手术量的增加，麻醉药品使用量也随之增加。而麻醉科手术室是麻醉药品消耗最多的科室，以2019—2021年北京协和医院东单院区为例(图2)，麻醉科手术室共开具麻醉药品367 047支，而其他所有科室一共开具258 290支。

图1 2017—2021年北京协和医院手术量总览Fig 1 Overview of numbers of operations of Peking Union Medical College Hospital from 2017 to 2021

图2 2019—2021年北京协和医院东单院区麻醉药品用量总览Fig 2 Overview of narcotic drug consumption in Dongdan campus of Peking Union Medical College Hospital from 2019 to 2021

2.2 麻醉药品处方量及抽查情况

2019—2021年，北京协和医院麻醉科手术室共开具麻醉药品处方175 928张(图3)。2019年3月至2021年12月(2020年2月除外)，每月按照当月实际开具处方量的5%进行抽查，单月不合格率最高为55.7%,最低为2.2%，其中2020年7月开始推行电子处方(图4)。

图3 2019—2021年北京协和医院东单院区开具麻醉药品处方量总览Fig 3 Overview of numbers of narcotic drug prescriptions in Dongdan campus of Peking Union Medical College Hospital from 2019 to 2021

2.3 麻醉药品电子处方及麻醉药品开具流程的优化

2020年7月电子处方系统上线试运行使用，后逐渐全面推广使用。患者信息和临床诊断从电子病历系统自动获取，药品名称、用量及用法从医嘱系统自动获取，批号从批号库中选取，打印后需要开医嘱人签字并盖工作章。电子处方上线使用后， 对麻醉药品开具流程也进行了相应的优化(图5)。目前，电子处方覆盖率尚未达到100%，以2021年全年的统计数据为例，麻醉科手术室共开具处方68 866张(图3)，其中电子处方67 472张(97.98%)，手写处方1 394张(2.02%)，2021年按月统计数据见图6。

2.4 麻醉药品电子处方不合格率

电子处方上线前麻醉药品处方不合格率为31.5%，电子处方上线后不合格率为8.0%，OR:0.188，95%CI：0.164～0.215，P<0.001。

2.5 麻醉药品处方不合格内容

既往手写处方不规范处方主要包括：正文内容缺失、使用剂量未标注、领用数量未标注、使用方法未标注、使用剂量和方法未标注、使用数量和剂量未标注、剩余剂量未标注以及使用剂量或剩余剂量标注错误等[1]。电子处方上线后仍存在的错误主要有两大类：一是有一些自动获取的“临床诊断”并非毒麻药使用指征。在对系统自动获取“临床诊断”功能不断优化后，如同时自动获取患者拟行手术术式，“临床诊断”不合格率大幅下降。二是目前版本的电子处方尚未实现电子签名，仍然需要手动签字和盖章，从而经常发生漏签字和/或漏盖章的情况。

3 讨论

3.1 电子处方有效降低麻醉药品处方不合格率

本研究发现，电子处方上线后麻醉药品处方不合格率由31.5%降至8.0%，OR:0.188，95%CI：0.164～0.215，P<0.001。电子处方不合格的概率仅为手写处方的18.8%。既往手写麻醉药品处方存在各种人为因素导致的错误[2-3]。电子处方的自动获取可有效避免手抄信息导致的人为错误， 从系统上避免或减少错误的发生。

图4 2019年3月至2021年12月处方不合格率总览Fig 4 Overview of error rate of prescription from March 2019 to December 2021

HIS.hospital information system图5 电子处方上线后麻醉药品开具流程Fig 5 Issuance process of narcotic drugs after the electronic prescription was put into use

3.2 麻醉药品处方管理培训不可缺少

麻醉药品处方管理培训是新人入科培训的必修课，内容既包括电子处方的使用，同时也要包括纸质处方的书写规范。2021年麻醉科手术室麻醉药品电子处方占比97.98%，仍有1 300余张纸质处方需要开具。在进一步扩大电子处方的普及范围的同时应保证纸质处方书写规范的培训到位，尽量避免出现管理的死角和漏洞。

3.3 麻醉药品电子处方应全院推广

麻醉科手术室是开具麻醉药品电子处方最多的科室，但不是唯一的科室。目前麻醉药品电子处方在麻醉科手术室已经平稳运行超过一年，且不断优化，方案已经成熟。非麻醉科科室同样面临麻醉药品处方管理的传统问题，应该对麻醉药品电子处方进行全院推广。

综上所述，电子处方可有助于降低麻醉药品处方的不合格率，在麻醉药品质量控制和精细化管理中有潜在意义，建议完善和推广。

图6 2021年麻醉科开具的麻醉药品电子处方和手写处方数量