案例教学法在内分泌代谢病学继续教育中的应用

张 茜，肖新华

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室，北京 100730)

内分泌代谢病学(endocrinology and metabolism)是临床医学中一门重要分支学科，主要任务是研究内分泌系统及代谢性疾病的病因、发病机制和诊治方法。随着医学及科学技术快速发展，内分泌代谢学也不断发展前行。诊断标准、诊疗措施和治疗原则的更新要求内分泌科医生不断学习，及时更新知识，交流诊疗经验，掌握最新诊疗技术，从而保障为人民健康服务。然而，针对临床医师的毕业后继续教育的传统模式通常以教师讲授知识、概念、诊疗常规及进展为主，导致学生参与度不足，主观能动性发挥不出来，往往无法达到预期的教学效果[1]。

1 案例教学法的定义

案例教学法(case-based teaching，CBT)，起源于1920年，由美国哈佛商学院所倡导。最早应用于商业管理教学，将商业管理的真实情景或者事件等案例引入课堂，由学生主动参与课堂讨论，获得了很好的教学效果。随后，案例教学法开始在教育界广泛使用，特别在医学、 法学和管理学的教学方面。在国内课堂中，案例教学法也被逐渐使用[2]。

案例教学法与传统讲授式教学不同，是根据教学特定目的和内容，在课堂上引入典型案例(case)。教师在引入典型案例后，将学生带入某种特定的情境或者具体的临床实例中，通过学生的独立思考和主动分析以及集体讨论和协作，最终通过学生小组讨论、提问、回答来达到教学的目的[3]。

2 案例教学法在内分泌代谢病学继续教育中的应用

2.1 精心挑选教学案例

通常的病理生理学教学中，教师对基础知识及诊疗新进展进行讲解。案例教学法对教师备课提出了更高的要求及挑战。教师在备课中要提前准备好案例。案例选择的标准与原则有如下几点：1)案例具有相关性。案例所涉及的知识点要在教学计划关于本节课所要求的范围内。2)案例具有时效性。教师应当尽量选择新近发生的病例，以反映学科前沿进展。3)案例具有典型性，即案例内容具有一定的代表性和普遍性，具有举一反三、触类旁通的作用。4)案例具有真实性。挑选真实的病例，还原临床实践的本来面貌，对学生实际应用能力的提升更加有意义[4]。案例既包括教师在临床实践中收集的案例，又涉及学生在课前提供的临床中碰到的一些疑难案例。

基于以上选择原则，在“胰腺内分泌生理基础”这一部分的授课中，选择了如下的案例：3岁7个月患者，既往诊断为1型糖尿病，予以胰岛素治疗，剂量0.9 U/(kg·d)，但是血糖控制不佳，糖化血红蛋白波动范围6.7%～14.6%。体格检查表明，身高95 cm(低于第10百分位)，体质量15 kg，右侧肢体肌肉较弱，走路步态不稳，仅能表达“爸”“妈”等单音节词语，X线片显示骨龄为2岁，神经心理发育评估显示智龄相当于20月龄幼儿[5]。这个新生儿糖尿病的病例是讲解ATP敏感的钾离子通道(ATP-sensitive potassium ion channel, KATP)在胰岛素分泌调节中的作用的典型案例。

2.2 精心设计教学问题

在案例教学法的实施过程中，需要教师在提出案例后，精心设计教学问题，只有这样，才能达到预想的教学效果。教学问题的设计应当遵循以下原则：1)问题以明确主题作为前提。教师应当循循善诱，一步一步引导学生思考，探寻。2)保证问题难易适度。问题过难，无法确保正常的讨论开展。问题过易，又无法达到预期培养学生思考的效果。

如针对上述案例，拟定如下几个问题，供学生讨论：1)你认为此患者最有可能诊断什么疾病？有何诊断依据？2)该种疾病需要与哪些疾病做鉴别诊断？如何鉴别？3)为了确诊还应进一步做哪些检查？预计结果如何？4)该种疾病对机体胰岛素分泌有什么样的影响？5)患者出现神经系统和运动系统的临床表现的原因是什么？在整个教学过程中，围绕以上问题展开，可以让学生了解胰岛素分泌的影响因素及KATP通道在其中的重要调控作用，同时，将这一知识点应用在实际的新生儿糖尿病的病例中。随着讨论的深入，学生在不知不觉掌握了胰岛素分泌这一知识点，也熟悉了疑难罕见病——新生儿糖尿病的诊疗路径，开拓了临床视野。

2.3 合理安排课堂时间

应用案例教学法，可以按照如下顺序开展课堂教学。首先，教师进行适当的理论知识铺垫。随后，案例导入。接着，教师提出相关教学问题，引导学生以小组形式讨论，充分调动学生的探索知识的积极性和临床思维能力[6]。这部分是课堂的重点，应安排充足的时间，让学生充分的讨论，忌流于形式。以分组讨论的形式，学生互相碰撞思想的火花，互相取长补短。随后，每个小组展示讨论的结果和结论。以上述案例为例，通过讨论，学生达成共识，该患儿疑似是KATP通道激活性突变所致的新生儿糖尿病。由于该通道突变导致在葡萄糖刺激下，不能正常分泌胰岛素。由于KATP通道不仅分布在胰岛β细胞，还分布在中枢神经系统和骨骼肌，所以患儿还会出现神经、运动发育障碍。通过KATP通道相关基因检测能否最后确诊该病例。最后，教师围绕案例进行归纳和总结，巩固本课所学知识。课后，教师还可以布置学生收集相似的典型案例，如自主探究KATP通道失活性突变导致的新生儿低血糖病例[7]，并进行小组讨论，将本节课所学知识切实应用到临床案例中。

3 案例教学法应用在内分泌代谢病学继续教育中的效果

3.1 提升学生综合能力

内分泌代谢病学是临床医学中的重要分支课程。知识点庞杂，理论性强，在临床实践中有很多热点及难点。传统的继续教育模式多采用“灌输式”教学方法，教师根据教学计划照本宣科。学生无法充分理解知识点更新及进展，更无法将知识点应用到今后的临床实践中[8]。这种传统教学方式无法激发学生的学习兴趣，影响学生临床思维发展。而且，在教学过程中，师生交流、互动较少，学生独立思维和自主学习能力很难提升[9-10]。案例教学法以案例为切入点，引导学生自主思考，运用内分泌代谢病学知识解决临床问题。在整个过程中，学生处于主导地位，探究式教学有助于学生综合临床素养的提升。

3.2 提高学生研习积极性

案例教学法以案例为中心开展教学。教师通过引入经典案例，进行知识讲解。将鲜活的临床病例引入课堂，增加课堂趣味度。内分泌代谢病学继续教育学习班学生多为有一定临床经验的内分泌医生，在学习进展动态的同时，更是带着临床中的问题来参加学习班，对学习班的临床应用性有更高要求。在案例教学法的应用下，学生在案例的引导下，结合晦涩难懂的知识点，去思考临床问题、解决临床问题，提升了学元对继续教育学习班的学习兴趣[11]。

在讨论案例过程中，知识的反复再现加深了记忆。案例教学法从临床实践角度，学生全程参与到知识内化过程中，确保了内分泌代谢病学知识和临床实践之间的联系，学生参与度和积极性更高。

3.3 增强学生解决问题的能力

在案例教学法课堂实践过程中，教师精心选择典型案例，设计环环相扣的教学问题，组织学生讨论。学生在讨论中将内分泌代谢病学理论知识与案例信息进行有机结合，从实际与理论相结合的角度，参与到小组讨论。学生的主体作用和主观能动性得到了充分的发挥，课堂学习效率得到了充分提升。这种学生分组讨论及总结、辩论观点的方式，有效加深学生对所学知识的掌握和理解，同时学生的创造性、主动性以及积极性得到充分调动，培养学生发现以及解决临床问题的能力[12]。

3.4 重视课后复习，巩固所学知识

课后进行复习有助于巩固学生所学知识点。案例教学法也不例外。继续教育学习班通常授课时间较短。课后的复习就更加重要。因此，教师在课后设计一些相关问题，或者相关病例的课后分组讨论，为学生自主学习营造宽松的氛围。以讨论后提交报告的形式取代原有的考试评价模式，有助于改善学生的学习态度，巩固课堂所学，提升学生的创造能力。教学过程中及课后的小组讨论还能提升学生的表达能力和团队协作能力[13]。

4 结语

在内分泌代谢病学继续教育中应用案例教学法能够有机的将内分泌代谢病学基础知识、诊疗进展与临床实践结合在一起，激发和挖掘学生的学习兴趣，提升学生的积极性和主动性。启发式教学有助于学生临床思维和综合能力的提升，为学生将继续教育课程所学应用于临床工作打好坚实的基础。