案例教学在临床带教中的尝试

陆云杰 邓鹏程 陈晶 屈振 施龙青

【摘要】自主学习能力是学生主体发挥主观能动性去学习，同样也是运用已有的知识经验去思考、探究、分析的能力。在医学生阶段，培养其自主学习的能力便显得尤为重要。在以往的医学教育中，学生自主学习能力的发展并不受重视，致使“自主学习”在学习中往往缺位，临床思维综合素养较为薄弱。本文主要探究案例教学在外科学教学中的尝试。

【关键词】案例教学；互动学习；自主学习；外科学；临床带教

An attempt of "case teaching" in clinical teaching

LU Yunjie， DENG Pengcheng， CHEN Jing， QU Zhen， SHI Longqing Changzhou First People’s Hospital， Changzhou， Jiangsu 213004， China

【Abstract】Autonomous learning ability is not only the ability of students to give full play to the subjective initiative to learn，but also the ability to think， explore， and analyze with existing knowledge and experience. It is particularly important to cultivate the ability of autonomous learning during the medical student stage. The development of students’ autonomous learning ability was relatively neglected in previous medical education practice， resulting in the absence of autonomous learning in students’ learning abilities and weaker comprehensive quality of clinical thinking. This paper mainly explored the attempt of CBL in surgery teaching.

【Key words】Case-based Learning；Interactive learning；Autonomous Learning；Surgery；Clinical teaching

案例教学（Case-Based Learning，CBL）由美国哈佛大学法学院长克里斯托弗·哥伦布·朗戴尔教授于19 世纪70 年代首创[1]，以真实情境或事件作为案例，旨在培养和发展学生主动学习、互动讨论等综合能力。并于 90 年代后期在国内教育界开始推广应用。CBL 的优势在于可充分调动学生的主观能动性，理论结合实际，提高学生发现、分析和解决问题的能力[2]。

从学生预习功课到课前精心设计图文课件，课上认真到位的讲解再到课后收效甚微，究其原因，教与学存在一定的脱节。

1.1 教与学存在盲目性。传统教学方法注重知识的海量传授，教学前教师备课，提炼重点知识，不对学生设置课前思考、课后知识系统提炼任务。该方法虽然教学目的明确，却属于典型的灌输式“教与学”，教与学均存在一定的盲目性。教师对课堂起到了主导作用且缺乏对教学方式的改进动力，知识传授方式多年来只能桎梏于原地。学生虽然会通过抄写、拍照、拷贝等方式记录图文课件，并根据教师指点在书本中画下知识重点，但失去了探索各个知识点相互之间联系的能力，其学习是只停留于笔尖上，带有一定盲目性。

1.2 学习目标性欠缺。医学是一门实践性较强的学科，要求学生不但需掌握理论知识，还要具备臨床思维能力。通常情况下，医学生需要实践能力作为支撑，并运用于临床中才能发挥现实价值。可目前许多学生缺乏学习目标性，已经习惯了由教师主导学习活动，这种状态会导致学生失去自我探索的能力及兴趣，长期处于自我探索欠缺状态势必有百害而无一利。

1.3 “高分低能”现象。“高分低能”在诸多领域都屡见不鲜，此类学生虽然对理论知识有较好的掌握能力，却只会纸上谈兵，不具备发现、解决问题的能力，陶行知先生最先将教授法改为教学法，提出教师之道并不在于“教学生知识”，而在于“教学生如何学知识”，使学生具备学习的主观能动性。这一理念尤其适合当下医学教育，医学知识体系更新周期不断缩短，科学的新发现不断颠覆以往的认知，因此，教会学生自主学习及探索就显得十分重要。

于是，一个大胆的设想在我和同仁们之间产生：以案例分析的形式引导学生自主学习。临床医学专业的学生，毕业后大多会走上医师的岗位，每一位患者都是一个独特的案例，训练医学生独立发现、分析和解决问题的能力是带教活动中隐含的一个重要课题。

陶行知先生强调，在平时的教学中要注重引导学生积极主动的学习。我们通过提前发放病例并设下思考题来取代阅读枯燥的教科书预习。我们的“做”是示范，通过演示如何查阅期刊数据库并带领学生做读书报告，教会学生解决问题的新途径。一堂课要设计板书，学生的任务也从传统的“讲学-听课”的模式转变为“思考-联系-学习”模式，即陶行知先生所说“为教而学”，可简称为“教中学”。此前传统教育虽然有提问等互动形式，但教师、学生之间的交流有限，只是一味地向学生灌输知识点。学生在课后只能通过死记硬背的方法将所学专业知识牢记于心，却不知其内涵所在。针对上述现象，陶行知先生对其进行了尖锐批评，并在结合多年教学经验的基础上提出新型主张，即“教学做合一”。

课堂上，可由一个学生主讲一个大目的内容，其他学生结合自己的预习情况，进行补充、纠正，从而调动其积极性和主动性。教师给主讲的学生提出课内思考题，同时对重要知识点做出适当“提示”或“留白”以启发学生思考和准备。

在案例教学的过程中，教学问题可分为两大类，一类是已经事先预设好的学习问题；另一类是具备创造性的、需要结合案例深入思考才能得到答案的问题。后者需要学生在案例学习的过程中进行归纳、总结，具备一定的学习挑战性。可以让学生在案例解析的过程中对新知识提出疑问，并基于此展开未知领域探索，以便激发其主动学习兴趣，也更符合未来临床工作中的需求，正如我们时常所说“患者不会按教科书生病”。

案例教学通常以小组为单位，教师应引导小组制定学习规则，并明确案例分工。学习规则相对固定，讨论过程中需轮流发言，在他人发言结束后还需发表自我见解以及观点补充。基于此，对学习小组成员进行角色分工，每个小组成员都需要轮流承担主讲以及计时、记录等工作。通过此方式，小组学习的凝聚力得到加强，每位成员对小组学习倍加重视，相互督促、使学生真正成为案例学习的主体。经过一段时间的实践与调整，目前我们的外科学课堂教学自主学习的格局基本形成：1.教师在每一次课后，评价本课的学习效果，并布置下一次的预习、讲课任务；2.学生做课前预习并写讲解提纲；3.上课前，通过抽签的形式决定主讲学生的人选；4.监督、评价机制：学生在案例教学课堂中，每参加一次主讲、补充、点评，可记一次加分，作为平时成绩评定的一部分，取代既往考试、默写为主的平时成绩評价方式。

案例质量是案例教学可顺利实施并取得理想成绩的根本，案例质量高低与案例教学的整体情况好坏有着直接的关系，在开展案例教学之前会进行案例质量筛选，并且会通过开展教研会议等多种方式确保案例质量。目前我们在进行案例教学时所选取的案例都是由真实事件进行改编而成，案例的编写是符合医学规范的，是绝对严谨的，每一份教学案例呈现的内容都必须要具备横向、纵向的双向延展性。

结合医学教学改革发展的趋势，每门课程都不独立存在，多学科知识往往会同时存在于同一个案例之中，使各个层面的医学知识得到有效杂糅，以便实现综合性的运用，然后站在总体的角度上根据案例提出具有启发性、思考价值的问题，促使学生的专业素养得到全方位的提升。除此之外，考虑到医学生学习特性，案例教学的情景设置也是我们所需考虑的关键一环，如果只是单纯地依靠文本案例进行学习，即便学生能够通过想象产生代入感，也很难有身临其境的感受。所以我们考虑今后在案例教学时要有意识地提升视频案例的所占比重，在课堂时间允许的情况下，可以尝试让组内进行情景案例的角色扮演，依据视频案例进行自我治疗，带入，这样做能够让情感体验感大幅度提升，促使学生真正地站在医生的角度看待整个案例过程，并根据病情发展提出问题、进行问题自我解答。

为了确保案例教学可取得有用经验，本次进行案例教在基于医学案例步骤剖析的基础上，提前设置好教学目的、过程以及相关注意事项以保证案例教学与知识讲解可以同步进行。今后也将不断进行案例教学研究与案例探索，以切实保障案例教学质量。在案例教学过程中，我们不但要扮演好案例讨论促进者、讨论成果倾听者、知识探索引导者的角色，还要使课堂氛围变得更为自由、开放，以便使学生以更积极的求职态度参与到案例教学中来。

在当前的教学改革中，提升学生课堂参与率、提升教学质量是其不变的目标。在为期一学期的案例教学探索及实践后，学生自主学习、合作沟通、问题解析能力均有了一定的提升。由于是尝试阶段，我们只在一学期的教学任务中开展2次案例教学课堂，课后通过座谈会接收学生们的反馈：案例教学课堂比传统课堂更有吸引力，在互动中学习能够更好地掌握新的知识内容。相比较于以往的灌输式教学方法，案例教学法更具灵活性，学生成为主体，鼓动其提出问题并通过自我思考、小组合作思考解决，这可以使其学习的主观能动性得到有效增强。在案例教学伊始，教师需要根据案例提出问题，让学生通过自我案例解读、小组案例讨论的方式进行解答，然后鼓励其发现案例中不懂的问题，并尝试运用已学知识解决，以便实现教与学的双向沟通，使整体教学效果得到提升。通过高质量的案例教学，也可以反向促进教师进行教学思考，从而对下一阶段的教学内容进行有效补充。这对于教师的水平自然也有着比以往更高的要求。通过合理的使用案例教学法，能够使教育模式及学生的专业思维模式更好地适应现代医学教育变化，促使其拥有知识钻研兴趣，从而为其参与科研打下基础。在案例教学的实际开展中，难免会存在一些尚未解决的实际问题，比如案例是否与教材具有高贴合度、是否可适应考试方法改革，这都是需要进一步在案例教学实践中探索的。

参考文献

[1] 李政辉.美国案例教学法的批判历程与启示[J].南京大学法律评论，2012（2）：338.

[2] 史美兰.体会哈佛案例教学[J].国家行政学院学报，2005（2）：84-86.