握球运动配合水胶体敷料透明贴在肺癌经外周中心静脉导管置管化疗患者并发症预防中的应用

陈 瑶 陈 琳 胡 云

江西省九江市第一人民医院呼吸内科，江西九江 332000

目前，我国肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤首位[1]，由于早期无特异性症状且早期筛查率较低，多数肺癌患者确诊时已属中晚期，错过最佳手术时机。 化疗被认为是肺癌非手术治疗的基石[2]，有效、规律的化疗对改善患者预后具有重要意义。经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是肿瘤患者化疗常用的置管和静脉给药方式，被临床医师及患者广泛认可，但导管相关并发症、血栓等发生风险严重威胁患者治疗效果及生命安全[3]，如何有效降低PICC 导管相关并发症和血栓的发生成为临床亟待解决的问题。本研究探讨握球运动配合水胶体敷料透明贴在肺癌PICC 化疗患者并发症预防中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年1月九江市第一人民医院呼吸内科收治的96 例PICC 置管化疗的肺癌患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组各48 例。 对照组中，男31 例，女17例；年龄47～75 岁，平均（59.76±6.32）岁；病理分期：Ⅲ期29 例，Ⅳ期19 例；病理类型：鳞癌33 例，腺癌15 例。研究组中，男29 例，女19 例；年龄45～75 岁，平均（58.35±5.86）岁；病理分期：Ⅲ期27 例，Ⅳ期21 例；病理类型：鳞癌30 例，腺癌18 例。 两组患者的性别、年龄、病理分期和类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经九江市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。 纳入标准：临床资料完整、诊断明确、定期化疗、预计生存期＞6 个月、初诊、自愿接受PICC 置管且无相关禁忌、患者及其家属知晓本研究内容且签署知情同意书、精神及认知能力正常。 排除标准：其他脏器原发肿瘤、广泛转移、凝血功能障碍、血栓史、PICC 置管史、上肢运动功能障碍、合并高血压或糖尿病、重大外伤及手术史、中途自主退出或死亡者。

1.2 方法

由具有丰富置管经验的护师采用相同方式及规格的PICC 导管对所有患者完成置管。 对照组患者完成置管后常规固定，且在置管局部予以50%的硫酸镁浸润的无菌纱布温敷，3 次/d，60 min/次， 同个化疗周期连续干预7 d，连续干预3 个周期。研究组患者完成置管后均在穿刺部位上行5 cm 处清洁局部皮肤，贴水胶体敷料透明贴（康惠尔；生产企业：Coloplast A/S；国械注进20163642354；生产批号：9004243），避免气泡、褶皱，密切观察局部皮肤并予以护理，告知患者注意事项，7 d 更换一次，若出现明显褶皱、胶体渗出等情况3 d 更换一次。 此外，研究组患者置管完成后首日化疗结束开始进行握球运动训练，训练材料选取握力球，指导患者置管手臂适当伸展，以与肢体30～60°夹角为宜，握球至少下陷1/2 大小，持续时间2 s，松开2 s[4]，连续25～30 次为1 组，每日分早、中、晚各做1 组， 同个化疗周期连续干预7 d， 连续干预3 个周期。每次训练完成后观察穿刺部位并询问患者是否存在疼痛或其他不适，若穿刺部位出现渗血及时给予清洁和消毒，并降低训练频次、握力大小和持续时间。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者置管3 个月内导管相关并发症发生率和置管前、置管后1、2、3 个月置管肢体侧腋静脉最大血液流速（maximum axillary vein flow rate，Vmax）、单位时间平均血液流速（time-mean flow velocity，TMFV）。 导管相关并发症包括静脉炎、感染、渗血、静脉血栓、导管异位，静脉炎和静脉血栓采用多普勒彩色超声仪[飞利浦（中国）投资有限公司；型号：EPIQ 5]诊断；静脉炎诊断以置管肢体出现局部疼痛、红肿或水肿，超声示静脉条索状改变或可伴有管腔硬结[5]；静脉血栓诊断以超声示管腔内实性回声或血流充盈缺损或血流频谱失去期相性改变或乏氏反应减弱、消失或挤压肢体远端血流增强消失、减弱，符合三项即可明确诊断[6]。 Vmax 和TMFV 由同组经验丰富的B 超医师完成检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验， 组间多个时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，频数＜5 行Fisher 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管3 个月内导管相关并发症发生率的比较

两组患者均未发生感染；研究组患者干预后的静脉炎和静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的渗血和导管异位发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者置管3 个月内导管相关并发症发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者置管前、 置管后1、2、3 个月置管肢体侧腋静脉Vmax、TMFV 的比较

两组患者置管前的Vmax、TMFV 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者置管后1、2、3 个月的Vmax、TMFV 水平低于置管前， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 研究组患者置管后1、2、3 个月的Vmax、TMFV水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者不同时间置管肢体侧腋静脉Vmax球形检验（Mauchly）P=0.493， 两组各个时间点Vmax水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且组别、交互中差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者不同时间置管肢体侧腋静脉TMFV 球形检验（Mauchly）P=0.565，两组各个时间点TMFV 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且组别、交互中差异有统计学意义（P＜0.05）（表2～3）。

表2 两组患者置管前、置管后1、2、3 个月置管肢体侧腋静脉Vmax的比较（cm/s，±s）

表2 两组患者置管前、置管后1、2、3 个月置管肢体侧腋静脉Vmax的比较（cm/s，±s）

注 Vmax：腋静脉最大血液流速

组别 例数 置管前 置管后置管后置管后1 个月2 个月3 个月对照组研究组F 组间，P 组间F 时点，P 时点F 交互，P 交互48 48 15.86±1.76 15.67±1.92 12.42±2.03 14.45±1.83 10.68±1.59 14.07±1.77 9.12±2.42 13.39±1.63 102.163，＜0.001 159.607，＜0.001 25.348，＜0.001

表3 两组患者置管前、置管后1、2、3 个月置管肢体侧腋静脉TMFV 的比较（cm/s，±s）

表3 两组患者置管前、置管后1、2、3 个月置管肢体侧腋静脉TMFV 的比较（cm/s，±s）

注 TMFV：单位时间平均血液流速

组别 例数 置管前 置管后置管后置管后1 个月2 个月3 个月对照组研究组F 组间，P 组间F 时点，P 时点F 交互，P 交互48 48 10.19±1.87 10.06±1.63 8.39±2.03 9.42±1.94 6.19±2.24 9.13±1.81 5.32±1.49 8.89±1.75 57.852，＜0.001 103.260，＜0.001 21.374，＜0.001

3 讨论

静脉化疗是肺癌治疗的重要手段之一，化疗同时结合PICC 置管可降低化疗药物对外周血管的损伤，避免化疗患者遭受反复穿刺的痛苦[7]，但因恶性肿瘤患者病程长， 需长期接受PICC 治疗，PICC 长期静脉穿刺会增加患者疼痛与并发症发生率，影响疾病治疗效果与患者预后康复[8-9]。肿瘤是血栓发生的危险因素之一， 而化疗则进一步增加肿瘤患者发生血栓的风险，有报道显示，PICC 置管后血栓发生率为48.82%[10]，另一项研究报道显示， 肿瘤患者PICC 置管后血栓发生率为51.8%[11]， 可见肿瘤患者PICC 置管后血栓发生率较高，因此临床需对应处理降低血栓发生率。 积极采取措施应用于恶性肿瘤静脉化疗中并降低患者术后并发症发生情况是临床研究的主要内容。

当前临床主要采用药物预防和治疗PICC 置管相关并发症，常用方法包括硫酸镁、水胶体敷料贴敷改善病情，预防PICC 置管不良反应[12]。 本研究中，对照组仅作置管局部温敷50%硫酸镁，研究组则采用水胶体敷料透明贴联合握球运动训练干预， 结果显示，研究组患者干预后的静脉炎和静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示握球运动配合水胶体敷料透明贴能更有效地预防PICC 置管不良反应，降低静脉炎与静脉血栓发生率。

硫酸镁温敷是目前静脉炎治疗的常用手段，但临床应用过程中效果局限[13]。 康惠尔透明贴属于水胶体敷料，具有自溶、清创、抗炎等性能，可渗透至皮肤基底层，修复损伤细胞，清除自由基，维持适宜的氧分压，促进血管和肉芽组织的生长，且具有一定的防水功能[14]。 此外，物理预防和干预是目前改善PICC 置管患者血栓的重要手段，可改善置管侧肢体血流流速和血管压力[15]，但是方式和实施方法的选择对干预效果和并发症的发生具有重要的影响。常规的反复握拳能够起到一定作用，但是患者易转移注意力和力度控制不佳，价格昂贵的锻炼器材又不易被患者接受，寻找经济实惠且安全有效的锻炼方式成为临床和患者共同关注的重点[16]。 本研究选择握力球对研究组患者进行置管侧手臂肢体锻炼，成本低，并且通过控制锻炼频率和时间降低PICC 相关并发症，多数研究采用“握10 s 松10 s”的方法，但在临床应用中发现，此频率下患者多不易耐受，表现为手酸、疲劳，无法连续完成一组锻炼，相关研究表示，握拳训练引起的肌肉收缩和血流状态改变在用力初（1～5 s）最为明显[17]。 选择“握2 s 松2 s”的方法，一方面提高患者的耐受能力和训练完成度， 另一方面降低因训练不当导致的PICC 相关并发症的发生。 本研究结果显示，两组患者置管后1、2、3 个月的Vmax、TMFV 水平低于置管前，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者置管后1、2、3 个月的Vmax、TMFV 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示握球运动可改善PICC 置管患者肢体血流状态，考虑与握球运动引起手掌、前臂肌肉收缩挤压血管，在增加局部血流速度的同时，增加回心血量和反流量，改善局部血流状态，降低黏附因子的沉积，从而预防和降低血栓的发生[18]。

感染、 渗血和导管异位的发生也是PICC 患者常见的置管相关并发症，并且由于导管相关性感染严重威胁患者化疗效果和生命安全， 已成为PICC 置管患者重点监测和预防的内容之一[19-20]，本研究中两组患者均未出现导管相关性感染病例，两组患者的渗血和导管异位发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与两组患者化疗初期预防干预措施有关，硫酸镁温敷和水胶体敷料透明贴均可吸收穿刺部位组织水肿，减轻组织损伤，松弛血管平滑肌，降低局部炎性渗出，加之健康教育、合理滴速等措施，提高患者自护效果和临床护理依从性， 并且置管前后给予患者PICC相关健康教育和置管侧肢体运动指导，避免置管侧肢体剧烈运动，将两组患者感染、导管异位和穿刺点渗血有效控制在较低水平。

综上所述，握球运动配合水胶体敷料透明贴可有效降低PICC 置管化疗肺癌患者静脉炎和静脉血栓的发生，改善患者置管侧肢体血流状态，应用效果显著，值得临床应用。