急性脑梗死中医药治疗进展评述

张志强 郑利群 孙春梅

广东省中山市中医院神经内科，广东中山 528400

脑血管病在发病率、致残率、死亡率、复发率方面均具有较高的水平，且为患者带来的经济负担也非常高，它的“五高”特点导致该病成为当前患者死亡和残疾的主要原因，目前发病率仍呈上升趋势，严重危害人类健康[1]。脑血管病中脑梗死占比约70%。脑梗死是指由于各种病因所致脑部血流中断，脑组织局部出现缺氧或缺血性坏死，以致出现相应神经功能的缺损病症[2-3]。 脑梗死的发病机制非常复杂，是多重因素和多种机制共同发生作用的结果[4]；动脉粥样硬化所导致的炎症损伤也是急性脑梗死的主要发病机制[5]。 由于脑神经元具有不可再生的特点，急性期及时正确的治疗对于抢救生命、改善受损神经功能、减轻致残率、促进后期康复等方面至关重要。脑梗死又称缺血性脑卒中，属于中医学中的“中风”范畴[6]。病因以积损正衰为主，正虚邪中是其发病的关键，为本虚标实之证。现代医学目前推荐急性缺血性脑卒中主要治疗措施为，应尽早尽可能收入卒中单元、 多种方法改善脑血循环、他汀和神经保护等[7]。中医药有其独特的优势，在治疗缺血性脑卒中方面取得了巨大的进步，也越来越得到民众的认可，并且一些与中医密切相关的诊治指南的制定也对缺血性脑卒中的中医药诊治水平的提高起到了积极的推动作用[8-9]。卒中后对患者进行有效的康复治疗，既能提高患者的康复水平，又能降低功能残疾的概率，从而促进社会资源的节约[10]。

1 中药治疗

中药治疗急性脑梗死有悠久的历史，为人类的健康做出了巨大的贡献。从文献报道来看，目前中药（包括中药汤剂、口服中成药、中药注射剂等）治疗脑梗死的研究都是在西医循证医学基础上给予中药和其他中医治疗方法的综合性治疗方案，采用量表等形式来证实中药的临床疗效，观察周期都不长，进行随访的报道寥寥无几，并且鲜有单纯采用中药、中成药或者中药注射剂进行治疗的报告。

1.1 中药汤剂

赵见文等[11]将120 例急性脑梗死患者随机分为对照组和观察组各60 例， 两组患者均给予神经科常规治疗（抗血小板聚集、他汀等），观察组在此基础上给予“化浊解毒活血通络法”中药+普通针刺进行治疗。研究结果发现，无论观察组还是对照组，治疗后美国国立卫生院卒中评分（National Institutes of Health stroke score，NIHSS）、中医症状积分及血清白细胞介素-4、肿瘤坏死因子-α、超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、 同型半胱氨酸水平均明显低于治疗前（P<0.05），同时观察组各指标均明显低于对照组（P<0.05）。 随访1年结果发现，观察组和对照组的复发率分别为3.3%和15.0%（P<0.05）。通过以上研究可以看出，在西医常规治疗的基础上，给予中药汤剂+针刺治疗，可以改善急性脑梗死患者的神经功能，降低复发的可能性，并且能够改善炎症反应。

1.2 中成药

陈宜德等[12]采用随机分组的方法，将急性脑梗死患者随机分为研究组与对照组各57 例。治疗过程中，两组患者均给予急性脑梗死基础治疗+依达拉奉注射液，同时研究组在上述基础上联合通心络胶囊进行治疗。研究发现，在治疗总有效率方面，研究组的有效率明显高于对照组，两组患者的NIHSS 评分、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein，LDL-C）、hs-CRP 和斑块面积、内膜-中层厚度均较治疗前有显著降低（P<0.05）；研究组血清一氧化氮水平升高表现明显优于对照组（P<0.05）。 研究结果提示，急性脑梗死基础治疗+通心络胶囊+依达拉奉方案能够减轻患者动脉粥样硬化与炎症反应程度， 促进神经功能康复。 黄攀等[13]将急性脑梗死患者随机划分为观察组和对照组各93 例。 两组患者均按照指南意见给予急性脑梗死的常规治疗（抗血小板聚集、他汀等），观察组在上述基础上联合灯盏生脉胶囊。观察指标为两组患者的疗效和治疗前后血管内皮功能指标（内皮型一氧化氮合成酶、内皮素-1、血管性假性血友病因子、氧化应激指标超氧化物歧化酶、丙二醛、谷胱甘肽过氧化物酶活性、TC、 高密度脂蛋白胆固醇、LDL-C、TG）的变化。研究结果显示，观察组有效率优于对照组（P<0.05）；对照组的TG、TC、LDL-C 水平高于观察组（P<0.05）， 而对照组的高密度脂蛋白胆固醇水平则低于观察组（P<0.05）；对照组的内皮素-1、血管性假性血友病因子水平高于观察组（P<0.05），而对照组的血管内皮功能指标内皮型一氧化氮合成酶水平低于观察组（P<0.05）；对照组的丙二醛、谷胱甘肽过氧化物酶活性水平高于观察组（P<0.05），而对照组的超氧化物歧化酶水平低于观察组（P<0.05）；治疗后，对照组的NIHSS 评分高于观察组（P<0.05），而对照组的日常生活能力评分低于观察组（P<0.05）。 本研究结果提示，急性脑梗死基础治疗+灯盏生脉胶囊方案在治疗急性脑梗死方面安全有效，是一种可行的治疗方案。

1.3 中药注射剂

有研究发现[14]，在急性缺血性脑卒中的治疗过程中，银杏内酯注射液+西医常规治疗方案，或者银杏内酯注射液+阿替普酶+西医常规治疗方案，可提高急性缺血性脑卒中治疗的临床有效率（P<0.05）。

2 针灸治疗

针灸疗法是祖国医学中的奇葩， 深受国人的喜爱。 针灸治疗疾病是通过疏通经络、调和阴阳脏腑气血来实现的[15]。 针灸作为急性脑梗死急性期的重要辅助治疗措施之一， 可以促进急性脑梗死患者的侧支循环，在一定程度上改善脑循环和脑代谢。 目前学者大多建议患者生命体征稳定48 h 后尽早进行针灸治疗[16]。 由于急性脑梗死治疗的特殊性，单纯采用针刺、艾灸、推拿治疗急性脑梗死的报道尚无，目前均采用西医治疗的基础上联合针刺、艾灸、推拿等综合性治疗方案。

2.1 针刺疗法

何嘉慧等[17]采用随机分组的方式，将80 例急性期脑梗死患者分成两个组别，在治疗过程中，观察组给予急性脑梗死西医常规治疗+醒脑开窍针刺法，对照组采用西医常规治疗+传统针刺疗法。 研究结果显示，观察组（92.50%）总有效率高于对照组（72.50%）（P<0.05）。 相较于治疗前，NIHSS 评分在治疗后出现明显下降，Barthel 指数量表（Barthel index，BI）评分则有明显上升（P<0.05）。 魏瑞鹏等[18]将急性脑梗死患者随机分为治疗组与对照组各41 例， 对照组行常规康复训练， 治疗组则在康复训练的基础上+早期针灸疗法。 研究结果显示， 治疗组简易精神状态量表评分、NIHSS 评分改善情况优于对照组（P<0.05）。

2.2 灸法

韩康怡等[19]将168 例脑梗死急性期患者随机分为观察组与对照组各84 例，治疗方案上，对照组给予的是急性脑梗死的常规治疗，而观察组则在上述基础上+艾灸+头皮针治疗。 研究结果显示，观察组临床疗效、 健康调查简表生存质量评分和BI日常生活活动能力评分均显著地高于对照组（P＜0.05），观察组治疗后血液流变学指标和NIHSS 评分均低于对照组（P＜0.05），观察组碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子水平均高于对照组（P＜0.05）。 研究结果提示，采用急性脑梗死常规治疗+艾灸+头皮针治疗方案进行急性脑梗死患者的治疗，其治疗效果较好，治疗方案能够降低神经功能的缺损程度，能够提升愈后日常生活活动能力，能够调节血液流变学指标和生长因子水平。

2.3 针药结合

汪刘根等[20]将风痰阻络证急性脑梗死患者随机分成治疗组和对照组各30 例；治疗方案方面，对照组予以西医常规治疗+醒脑治瘫方， 治疗组则在此基础上+运动针刺疗法。研究结果显示，治疗组总有效率达到96.67%，远高于对照组的73.33%（P<0.05）；两组患者的NIHSS 评分、洼田饮水试验分级、改良Rankin 量表评分在治疗后均有下降（P<0.05），且治疗组降低程度明显高于对照组（P<0.05）；两组患者的BI 评分在治疗后均有升高（P<0.05），其中治疗组的升高程度大于对照组（P<0.05）；两组患者的红细胞分布宽度、红细胞分布宽度与血小板计数的比值、纤维蛋白原、D-二聚体、超敏C 反应蛋白、同型半胱氨酸在治疗后均有降低（P<0.05），其中治疗组的降低程度明显高于对照组（P<0.05）。 为探索针刺疗法+中风宁1 号方案在治疗急性脑梗死伴高同型半胱氨酸血症的临床疗效， 以及高同型半胱氨酸血症与神经功能缺损之间的相关关系，洪亮等[21]将急性脑梗死患者随机分成治疗组和对照组各30 例，治疗方案上，对照组在常规基础上联合中风宁1 号， 治疗组则在对照组的基础上联合针刺治疗。 研究结果显示，在急性脑梗死患者治疗过程中， 针刺疗法联合中风宁1 号的治疗方案能有效降低急性脑梗死伴高同型半胱氨酸血症患者的血浆同型半胱氨酸血症水平（P<0.05），还能显著改善NHISS 评分（P<0.05），同时患者的不良反应发生率处于较低水平。

3 推拿治疗

为了探讨针刺+推拿+运动疗法对脑梗死急性期患者的神经功能缺损状态、病残程度、运动功能和日常生活活动能力的影响情况，马玉玺等[22]进行了分组对照研究，治疗方案上，对照组采用现代康复治疗方案，试验组则在此基础上联合针刺+推拿+运动疗法进行综合治疗。 研究结果显示，针刺+推拿+运动疗法能够促进急性脑梗死患者神经功能的改善，并有助于患者日常生活活动能力的提高，该方案具有较好的远期疗效。

4 放血疗法

邱娟娟等[23]将急性期脑梗死患者随机分为对照组和观察组，各44 例。 对照组采用卒中单元模式，观察组则在上述基础上联合耳尖放血。 研究结果显示，观察组（88. 64%）有效率优于对照组（68. 18%）（P<0.05）。 治疗后，观察组全血黏度低切、中切、高切显著低于对照组（P<0.05）。

5 耳穴疗法

窦欣等[24]将急性脑梗死患者随机分成对照组和研究组，各35 例。 治疗方案上，对照组采用常规西医治疗，研究组则在上述基础上联合半夏白术天麻汤加减+耳穴贴压。研究结果显示，两组患者的疗效具有统计学差异（P<0.05），常规西医治疗+半夏白术天麻汤加减+耳穴贴压联用于急性脑梗死治疗，疗效较好，可有效改善患者的神经功能和血液流变学。

6 综合性治疗

张志强等[25]将脑梗死急性期患者随机分为治疗组与对照组各150 例。两组患者均按照指南建议给予脑梗死（急性期）西医常规处理联合针刺治疗，治疗组则在对照组的基础上联合熄风通脑胶囊口服（每次3粒，每天3 次）。 治疗前后分别采用脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表、Fugl-meyer 评定和改良巴氏指数评价治疗效果；治疗组的总有效率显著高于对照组；Fugl-meyer 评定、 改良巴氏指数较治疗前均有提高（P<0.05）；脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表评分较治疗前有所降低（P<0.05）。 治疗组血液流变学指标改善优于对照组（P<0.05）。 研究结果提示，在急性脑梗死的治疗上， 采用针刺+熄风通脑胶囊的治疗方案效果较好，无明显不良反应，同时在急性脑梗死患者血液流变学指标的改善方面也具有积极的作用。

7 小结

祖国医学起源于中国古代，正是由于当时的时代特点，众多中医学家们从天人合一的宏观视角，采用朴素唯物主义哲学的方法，从人的整体性出发，对人体的生命健康和疾病演变进行深入思考和总结，形成了独特且具体系性的中医理论体系。正是由于中医学独特的理论体系和现代医学的理论体系明显不同，因此中西医对于疾病的认识和诊治都不同。

中医药治疗急性脑梗死是以中医理论为指导，以辨证论治为基础，在急性脑梗死治疗方面发挥着越来越重要的作用，也取得了一定的疗效。 随着科学技术的进步和学科交融的发展，中医药在治疗急性脑梗死的科研方面取得了长足的进步， 但仍有许多不足，研究方案都是在现代医学的基础上给予中医药的综合性治疗，采用单一中医药特色治疗措施的研究鲜有报道，而且研究水平参差不齐，存在中医药治疗方案的不统一、疗效评定标准不统一、疗程不统一、针刺选穴不统一、针刺手法不统一等，这些不统一也是中医的特别之处，造就了中医百花齐放的良好局面。 每个患者都是一个不同体质的个体，对应不同的证，制订的是个体化的精准诊疗方案，与精准医疗的理念不谋而合，所以存在这些不统一；但是，这些不统一也造成了研究成果异质性过大，重复性不高，很难获得公认的疗效。

从目前查阅的资料来看，学者主要采用还原论的实证方法来验证中医药的临床疗效， 取得了些许成果，但是这种研究方法不符合中医学的特色和实际情况。为了进一步提高中医药治疗急性脑梗死的效果和国内外影响力，需要挖掘临床安全有效的治疗方法和药物，或者是某一种中医治疗方法和某一种中药（或方剂） 改善急性脑梗死患者的一些症状或体征等，比如中医药改善急性脑梗死后失眠、焦虑、抑郁、便秘、纳呆等。 提高科学研究的质量，开展一些具有代表性的中医特色治疗的多中心随机对照研究或真实世界研究，总结中医药治疗急性脑梗死的临床疗效，建立符合中医药理论特点的疗效评价指标和方法；在保留中医特色的基础上，守正创新，借助现代医学的研究技术，全面提高中医药治疗急性脑梗死的临床和科研水平，更好地服务人民群众。