家庭固定照顾者回授法干预在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者术后的应用

高 璐

河南省平顶山市第一人民医院 467000

跟骨骨折是足部常见骨折类型，约占跗骨骨折的60%，占人体骨折的2%，其中关节内骨折占60.75%，因跟骨具有特殊的解剖结构，若骨折后处理不当，极易对行走功能造成不良影响[1]。目前，内固定手术治疗跟骨骨折取得显著效果，但术后通常需家属照护，协助其逐步恢复足部功能。跟骨骨折术后，患者生活受限，自我照护能力不足，家庭固定照顾者在术后康复中承担着重要角色，故对其进行有效干预，对增强固定照顾者照顾能力、协助患者恢复肢体功能、促进术后康复至关重要。回授法又称回馈教学法，指护理人员健康教育后，让患者或家属采用自己语言或理解方式进行演示或复述学到的健康信息，是促进健康的干预模型之一。目前，回授法干预已成为美国质量局(AHRQ)和医疗保健研究中心推荐的34种“全面性预防措施”之一，在神经胶质瘤[2]、心血管疾病[3]、糖尿病[4]等医学领域显示出积极应用效果。鉴于此，本文初次尝试将家庭固定照顾者回授法干预应用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者管理工作中，具体实施和效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年5月—2020年5月我院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者98例，根据建档顺序不同分为2组，每组49例。观察组：男28例，女21例；年龄23～82岁，平均年龄(53.69±6.74)岁；骨折类型：Ⅱ型26例，Ⅲ型23例；患侧：左侧23例，右侧26例；家庭固定照顾者：父母24例，子女18例，其他7例。对照组：男26例，女23例；年龄20～81岁，平均年龄(51.98±7.32)岁；骨折类型：Ⅱ型24例，Ⅲ型25例；患侧：左侧25例，右侧24例；家庭固定照顾者：父母22例，子女19例，其他8例。2组上述基线资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：存在明确外伤史；患侧足跟部存在明显疼痛、肿胀、畸形、活动受限、异常活动及骨擦感等体征或症状；X线或CT检查诊断为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；新鲜性、未经任何其他处理、闭合性骨折者；均于我院行切开复位钢板内固定治疗；手术顺利完成，术后生命体征平稳；积极参与本研究，签署研究同意书。(2)排除标准：开放性骨折者；病理性骨折者；陈旧性骨折者；同侧下肢合并血管、神经损伤者；伴有精神障碍难以沟通者；无家庭固定照顾者；随访期间失联者。

1.3 方法 入院后所有患者均行切开复位钢板内固定治疗，术后给予2组不同干预措施，具体如下：

1.3.1 对照组：对家庭固定照顾者行常规干预。管床护士对家庭固定照顾者进行常规健康宣教，宣教方式为结合多媒体进行集体宣教，宣教内容包括理论+实操，强调术后饮食、运动、日常生活及患者心理等方面照护；嘱咐照顾者在患者照护期间出现任何疑惑可随时咨询，以减轻照顾者负担。

1.3.2 观察组：在上述基础上行家庭固定照顾者回授法干预，干预准备及具体实施如下：(1)成立专业回授团队：团队成员由1名骨科医师、1名康复医师、3名责任护士组成，对团队成员进行有关培训，包括回授法基本概念和知识、应用进展、实施流程和方法。(2)明确职责和准备：骨科医师和康复医师根据骨科专业知识、跟骨特点及康复需要负责编制《跟骨骨折术后康复指南》，内容包括跟骨解剖结构、跟骨骨折发生原因、高危人群、治疗方法、术后注意事项、饮食指导、早中晚期运动指导、生活指导、心理疏导等内容，内容以图文结合形式呈现，以便患者和家属充分理解指南内容；责任护士对家庭固定照顾者实施健康教育工作，并将指南中晦涩难懂的医学术语转换成为通俗易懂语言，以便照顾者做到真正理解和掌握。(3)回授法干预实施：①知识和技能宣教：根据照顾者对跟骨骨折知识掌握情况，将照顾者缺乏的知识与技能作为本次宣教的重点，结合指南，采用通俗易懂的语言进行一一讲解，协助照顾者全面、系统地掌握健康知识内容；并将指南发放于照顾者，嘱咐其多翻看学习；每次宣教时间控制在30min内，以免过多占用照顾者时间。②照顾者复述：宣教后的第2天，对照顾者进行前日教育内容提问，提问时注意谈话方法和技巧，采用开放式交谈，如向照顾者讲解足部功能恢复时，可这样问“为了确保我已把术后功能恢复方法讲解清楚，您能复述一遍吗？”或“为了确保我已将术后康复训练方法讲解明白，您能亲自演示一遍吗？”等。③掌握情况评估：根据照顾者复述情况，评估其对跟骨骨折知识、照护技能是否已完整准确掌握，若照顾者无法完整、准确复述宣教内容，则重复①、②、③步骤进行循环回授法宣教，直至照顾者完全掌握健康知识和照护技能；在评估阶段，若患者照顾者无法完成操作或准确回答问题，切忌责备，需给予鼓励，并将责任归结于责任护士未对健康知识讲解清楚，以免产生护患矛盾，增加照顾者心理矛盾，影响教育效果。④宣教延伸：当照顾者完全掌握健康知识和照护技能后，再次对其提问，以强化家庭固定照顾者深刻理解宣教内容，亦可对其掌握情况进行延伸，充分调动其积极性和主观能动性，协助患者进行术后康复，如当照顾者准确完成操作后，此时询问：“您还有什么疑问吗？”“您对这项操作有什么好的建议吗？”。⑤康复效果追踪：出院后，通过微信语音通话或视频通话完成为期1个月的追踪随访，通过微信群发送《跟骨骨折术后的康复指南》相关知识，每2周1次评估照顾者知识和技能掌握与落实情况，目的是持续性回授法干预，给予照顾者延续性知识和照护技能支持，以提高其照护能力、减轻照护负担，协助患者尽快恢复肢体功能。

1.4 观察指标 (1)干预前、出院后1个月2组家庭固定照顾者照顾能力和照护负担，专家指导下设计“照顾者照顾能力调查问卷”，内容包括照顾技能、照顾知识2个维度，每个维度10分，评分越高，提示受试者照顾能力越高；照顾者负担量表(ZBI)评估照护负担情况，量表包含责任负担、个人负担2个维度，共22个条目，5级计分法，根据评分分为轻度负担(<21分)、中度负担(21～39分)和重度负担(≥40分)。(2)出院后1个月，统计2组10m行走时间和6min步行距离(6MWT)。(3)2组干预前、出院时、出院后1个月足部功能，Maryland足部评分系统(MFS)评估，从外形、功能、疼痛方面对足部功能进行评估，共100分，评分越高，提示受试者足部功能恢复越好。

2 结果

2.1 家庭固定照顾者照顾能力和照护负担 干预前2组家庭固定照顾者照顾能力和照护负担相比无显著差异(P>0.05)；出院后1个月观察组家庭固定照顾者照顾能力高于对照组，照护负担低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组家庭固定照顾者照顾能力和照护负担对比

2.2 10m行走时间和6MWT 出院后1个月，观察组10m行走时间短于对照组，6MWT长于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组10m行走时间和6MWT对比

2.3 足部功能 干预前2组MFS评分相比无显著差异(P>0.05)；出院时、出院后1个月观察组MFS评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组MFS评分对比分)

3 讨论

跟骨骨折患者术后自护能力有限，术后照顾者是其康复和生活起居的主要协助者。研究显示，照顾者因缺乏相应的专业知识和照护技能，使其在术后照护方面存在较大的随意性、盲目性和不科学性[5]。调查显示，医护人员向患者家属进行宣教后，超过50%的家属会在短时间内遗忘，且保留的信息也并非完全正确[6]。因此，对跟骨骨折患者固定照顾者实施科学有效的健康宣教，对促进术后康复至关重要。

回授法干预是临床应用较为广泛的健康教育方法，与常规“填鸭式”教育不同，回授法首先向受教育者强调重点宣教内容，再让其复述相关内容，利于评估其知识和技能掌握情况，以及时给予错误信息纠正和再教育，确保接受教育信息的完整性和准确性。刘娟[7]证实，信息回授法能显著提升COPD患者吸入剂使用技术，协助其掌握更多健康知识，增强治疗依从性。魏杰[8]报道，应用回授法，通过双向信息传递模式，能提高妊娠期高血压患者治疗依从性，降低剖宫产率。有研究报道，99%的骨折患者照顾者存在照顾负担，且有88%的照顾者照顾负担处于中重度水平[9]。鉴于此，本文将其应用于跟骨骨折患者的家庭固定照顾者，结果显示，出院后1个月，观察组家庭固定照顾者照顾能力高于对照组，照护负担低于对照组(P<0.05)，考虑原因在于回授法干预将健康宣教的整个过程分为院内和院外两个时间段，具有全面、持续性等特点，其间强调知识和技能宣教，并注重教育内容的复述，通过提问、示范两种方式评估照顾者知识掌握情况，根据评估结果进行循环再教育，这对提升照顾者照顾能力至关重要；患者出院后进行为期1个月的追踪随访，一方面为照顾者提供持续性知识和照顾技能支持，另一方面可为照顾者答疑解惑，不仅能提高照顾者照顾能力，还能显著降低其照顾负担，使照顾行为得心应手。此外，有效的康复锻炼是跟骨患者术后康复的关键，高亚丽[10]研究认为，在骨折患者康复护理中，应遵循主被动结合、科学合理、循序渐进原则，逐步恢复肢体功能。出院后，患者康复功能锻炼主要依赖于固定照护者，在回授法干预期间，对照顾者功能康复训练内容进行重点宣教，宣教后鼓励其进行复述或演示、示范，确保照顾者完全掌握操作技能；同时考虑到康复训练的专业性和复杂性，对照顾者进行反复指导和再教育；出院后又给予持续性回授法干预，不但能不间断地给予智力支持，还能及时进行纠正和指导，这对促进跟骨患者早期康复、恢复肢体功能具有重要作用。本文结果显示，出院后1个月，观察组10m行走时间短于对照组，6MWT长于对照组，MFS评分高于对照组(P<0.05)，可见家庭固定照顾者回授法干预在加速患者康复进程、恢复肢体功能方面具有重要作用。

综上所述，家庭固定照顾者回授法干预有助于提升照顾者照护能力，减轻照护负担，加速跟骨骨折患者康复进程，改善足部功能。