近红外自体荧光显像技术在甲状腺再手术中识别甲状旁腺的作用

杨盛州 颜志伟 张 宇 彭丽颖

福建省漳州市人民医院 363000

甲状腺术中甲状旁腺、喉返神经、喉上神经的识别保护，是评价甲状腺手术质量重要指标[1]，传统甲状腺癌根治术中对于正常甲状旁腺的辨认，主要依赖于医生的临床手术经验，初学者及基层医院医生缺乏手术经验，难以统一手术疗效，造成预后不一，因此利用医疗技术辅助辨认甲状旁腺具有重要临床意义[2]。随着医疗技术进步，各种临床识别技术推陈出新，其中近红外荧光显像技术(Near-infrared autofiuo-rescence imaging，NIRAF)在二次手术中异军突起，取得较好成效[3]，基于此，本文以2019年11月4日—2021年10月20日我院外一科收治的11例再次甲状腺手术患者为观察对象，探究NIRAF在甲状腺再次手术中识别甲状旁腺的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月4日—2021年10月20日我院外一科收治的再次甲状腺手术患者11例，其中男3例，女8例；中位年龄51岁，平均年龄(53.27±3.42)岁；单侧甲状腺癌根治术8例(72.73%)，双侧甲状腺癌根治术3例(27.27%)；所有患者再手术原因均为诊断延误、补充根治；5例患者初次手术因术前穿刺结果为良性故未行术中冰冻病理学检查，4例患者术中冰冻病理学检查为良性但术后病理学检查为恶性，2例患者未行术中冰冻病理学检查但术后病理学检查为恶性；11例患者首次手术次全切除8例，甲状腺旁腺损伤3例。纳入标准：(1)确诊分化型甲状腺微小癌[4]；(2)年龄≥18岁，在我院行再次手术治疗；(3)病历资料完整；(4)患者对研究知情同意。排除标准：(1)伴甲状旁腺肿瘤、甲状旁腺增生等甲状旁腺疾病；(2)甲状腺肿瘤侵犯周围组织；(3)合并甲状腺功能亢进；(4)合并凝血功能障碍；(5)妊娠期、哺乳期、月经期妇女。本研究符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤及肉眼识别方法：所有患者均为临床手术经验丰富的同一组医生完成。患者均为二次手术，解剖层次不清、难度大，极易损伤重要组织和器官，其中4例再手术时间<3个月，周围组织水肿粘连明显，难度明显增加，手术按原切口进入，常规游离皮瓣，可依缝线切开颈中线达甲状腺峡部，此刻带状肌多数与残留腺体紧密、粘连，可切除薄层粘连的带状肌，显露颈动脉，以此为标志向上游离，显露残留腺体，完全解剖甲状腺表面纤维脂肪组织，在白光下尝试肉眼辨识甲状腺旁腺。

1.2.2 设备仪器与成像：NIRAF配备探头及显示屏，探头可发出785nm波长激光以刺激甲状腺旁腺发出830nm近红外光，利用探头带摄像头捕捉甲状旁腺自体荧光信号，传至显像仪显像，经处理后成像。荧光成像时需避免自然光，移开手术灯，保留普通照明，接通电源、连接探头及显示器，使用NIRAF探头对准术野，调整参数，对比度调至最小、激发光调至最大，通过调节背景亮度来获得清晰荧光成像。探测术野，观察甲状旁腺。术中利用NIRAF成像检查：(1)已游离残留腺体切除残腺体前部分；(2)切除残留腺体后，备中央区清扫前部分；(3)中央区淋巴结清扫后部分；(4)残留腺体及中央区脂肪组织。记录荧光图像，记录确定甲状旁腺数量并送检。

1.2.3 甲状旁腺的判定：(1)对于正常甲状旁腺肉眼辨出但无荧光显像或荧光显像弱的疑似甲状旁腺组织，采用1ml注射器抽0.9ml生理盐水穿刺灌洗液，检测洗脱液中的甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)浓度；将甲状腺细针穿刺抽吸活检PTH浓度超过外周血PTH浓度2倍的疑似甲状旁腺组织认定为甲状旁腺；排除不满足以上要求的疑似甲状旁腺组织。(2)对于肉眼辨认并荧光显像明显的疑似甲状旁腺组织确定为甲状旁腺。

1.3 观察指标及检测方法 记录两种肉眼及NIRAF识别的甲状旁腺数量计算检出率、准确率；术前1d、术后1d取患者外周静脉血以3 000r/min离心10min取血清，通过免疫化学荧光法检测PTH浓度，通过分光光度发检测钙离子(Ca2+)浓度。

2 结果

2.1 不同识别方法甲状旁腺检出率、准确率比较 11例患者术中甲状旁腺肉眼识别14枚；NIRAF识别20枚，术中实际确认甲状旁腺18枚；合并可疑甲状旁腺组织术后最终确认甲状旁腺21枚。肉眼检出率为66.67%(14/21)，准确率为100.00%(14/14)；NIRAF检出率为95.24%(20/21)，准确率为85.71%(18/21)；NIRAF检出率高于肉眼，差异有统计学意义(χ2=5.559，P=0.018)，两种识别方法准确率差异无统计学意义(χ2=2.188，P=0.139)。

2.2 患者手术前后PTH及Ca2+浓度比较 患者手术前后PTH、Ca2+浓度变化比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者术后均无低钙临床表现。

表1 患者手术前后PTH及Ca2+浓度比较

3 讨论

甲状腺是人体重要内分泌器官，因碘缺乏、激素紊乱或慢性疾病等原因可发生病变转化为甲状腺癌[5]。甲状腺癌早期无特异性表现，多为超声检查发现甲状腺内肿块诊断，临床治疗多为手术治疗配合放化疗，预后较好。甲状腺癌手术治疗即切除病变甲状腺及清扫周围淋巴结，其术后复发率与手术根治程度相关联，部分未切除完全患者需再次手术、补充根治[6]。甲状腺切除手术常面临损伤甲状旁腺的问题，甲状旁腺解剖学结构位于甲状腺内，主要用于分泌PTH以维持钙磷平衡，是用于调节新陈代谢的重要分泌器官[7]。因解剖学结构问题，行甲状腺癌根治术的同时常会损伤甲状旁腺[8]，损伤原因多为挫伤、热损伤、血供障碍等，甚至在术中误切，可造成甲状旁腺功能暂时性或永久性减退，造成患者四肢及口唇麻木，严重可导致患者肢体抽搐、丧失活动能力[9]，部分可出现喉膈肌痉挛，严重威胁患者生命安全。因此，如何在甲状腺癌根治术中有效保护甲状旁腺以减少甲状腺旁腺功能减退，是每一位甲状腺手术的医生都要认真面对的问题。

传统术中甲状旁腺辨认是依托肉眼、根据医生经验判断得出结论，无法保证辨认的准确性，主观影响较大，近年出现多种甲状旁腺识别保护技术，主要应用的是超声技术和术中显像技术两种[10]。超声是临床常见诊断技术，其通过高频探头、多普勒超声成像来定位组织结构，是诊断甲状腺肿物性质的首要检查方式，但甲状旁腺直径多为6～8mm，较甲状腺体积更小，由于超声仪分辨率有限常定位不佳，随着超声技术进步，可以注射造影剂增强定位强度，但注射造影剂需要一定注射技巧，对操作者经验要求较高，此外部分患者因造影剂产生不良反应，会增加医疗隐患，因此临床实际应用效果不佳。术中显像技术有纳米碳负显影技术、NIRAF技术，纳米碳负显影技术主要是将甲状旁腺与甲状腺及部分黑深的淋巴结分开，而其与脂肪组织难以区分，因此应用效果有限，而NIRAF技术具有很高的组织穿透性、较低的干扰性以及极低的生物光损失等优点。

近红外光是介于可见光和中红外光之间、波长位于780～2 526nm间的不可见光，可以利用其漫反射原理鉴定各种化学成分，而在分析化学领域广泛应用。2011年Paras等[11]进行785nm激光下的颈部组织荧光测量，结果显示在此波长下所有患者的甲状旁腺荧光强度均最大，始终大于甲状腺，得出可据此区别甲状腺与甲状旁腺的结论。将此应用临床甲状旁腺识别中发展出NIRAF技术，其配套的近红外探头可激发出785nm波长，以刺激甲状旁腺自体荧光区别于周围组织，在术中起到辅助识别作用，从而减少受损，利于功能保护。本文以再次手术患者为观察对象，在首次甲状腺手术后已有部分病人误切甲状旁腺，二次手术由于手术创面疤痕、粘连、中央区淋巴结清扫时更易副损伤，能于中央区淋巴结脂肪组织清除前预告找出甲状旁腺并保护显得尤为重要。本文结果显示，两种识别方法准确率无显著差异，但较基于经验的肉眼观察，利用NIRAF技术识别有更高的检出率，而且患者手术前后PTH、Ca2+浓度无显著变化，未出现低钙症状，说明甲状腺癌根治术中联合NIRAF技术能发挥较好甲状旁腺保护作用。陈志达等[12]进行NIRAF技术在甲状腺肿瘤手术中辅助识别甲状旁腺有效性分析，结果显示NIRAF技术能够有效辅助识别甲状旁腺，进而提示外科医生对其有效保护，起到功能保护的作用，进一步提高了甲状腺手术的安全性，该结论与本文结果一致。

综上所述，在甲状腺癌根治术二次手术患者中联合NIRAF技术识别甲状旁腺检出率较高，有利于减少手术对甲状旁腺的损害，进而发挥甲状旁腺保护作用，兼具有效性和安全性。