妊娠期糖尿病高危孕妇膳食模式现状及其影响因素分析

邹玉姣，魏丽丽，王静远，李 雯，吕伯瀚

1.青岛大学护理学院，山东 266000；2.青岛大学附属医院

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常[1]，它不仅会增加先兆子痫、巨大儿、早产、新生儿低血糖等多种不良妊娠结局发生率，还会增加母婴远期发生2 型糖尿病的发病风险，甚至影响后代的神经系统发育[2]，为孕妇带来巨大的心理负担和经济负担[3]。近年来，随着生活水平的提升以及全面二孩政策的发布，具有高龄、不均衡饮食等GDM 高危因素的妊娠期女性数量也越来越多[4]，GDM 发病率显著上升。目前，我国GDM 的总发病率为14.8%，而GDM 高危人群的GDM 发病率可高达30%[5]。如何有效地降低GDM 的发病率已经成为一个重要的公共卫生及临床问题。已有研究显示，膳食模式对GDM 的发病率有着重要的影响[6-7]，合理的膳食模式能够有效预防GDM 的发生和发展[8]。本研究旨在调查研究GDM 高危孕妇的膳食模式现状并分析其影响因素，以期为GDM 高危孕妇的营养干预方案的制定提供更加科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2017 年5 月—2019 年12 月在青岛市某三级甲等医院产科门诊产检的GDM 高危孕妇为研究对象。纳入标准：①孕龄＜24 周；②具有任意1 项GDM 高危因素的孕妇，高危因素主要包括年龄≥35 岁，孕前体质指数（BMI）＞24 kg/m2,多囊卵巢综合征,既往GDM 病史,一级亲属糖尿病史,不良孕产史。排除标准：孕前已确诊为糖尿病者；合并严重的躯体性疾病或其他需严格限制饮食的疾病者；精神异常、认知功能障碍者。研究对象均知情同意且自愿参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 主要包括年龄、职业、文化程度、家庭月收入等。

1.2.1.2 食物频率问卷 该问卷根据中国食物频率问卷(Food Frequency Questionnaire,FFQ)[9]修订而成。修订后的问卷共包含22 个食物类别。摄入频率为：①从不吃；②每个月＜1 次；③每个月1～3 次；④每周1 次或2次；⑤每周3次或4次；⑥每周5次或6次；⑦每天1次；⑧每天2 次；⑨每天＞3 次。食物摄入量为：≤50 g、100 g、150 g、200 g、≥250 g、不适用。膳食摄入量=摄入频率×摄入量/周期。修订后的问卷内容效度为0.881,各条目内容效度为0.863～0.927。内部一致性Cronbach's α 系数为0.678，问卷信效度良好。

1.2.2 资料收集方法 所有资料均由研究者以面对面调查的方式完成。孕妇在产科门诊等待产检时，由研究者向其介绍本研究的目的、意义及内容。孕妇知情同意后，向孕妇讲解问卷的填写要求，讲解时避免暗示性语言。讲解完毕后由孕妇独立填写调查问卷，填写完成后由研究者检查无明显的漏项、错项后当场收回。孕妇填写问卷后，于孕28 周时对其进行随访，记录其GDM 筛查结果。本研究共发放问卷1 167 份，回收有效问卷1 086 份，有效回收率为93.06%。

1.2.3 膳食模式分析 通过主成分分析法对22 种食物类别进行分析[10]，根据因子特征根(＞1.0)、碎石图、公因子解释方差以及专业知识确定主要的膳食模式。同时为了得到相对简单的因子结构及更好的可解释性对初始因子载荷矩阵进行了最大方差旋转，主因子膳食模式的命名是根据每个公因子上具有较大的因子载荷（＞0.3）的食物组作为依据[11]。模式提取后，每位研究对象都有对应每种膳食模式的膳食模式得分（主成分得分），得分越高，说明该个体的膳食情况与该膳食模式越趋于一致。以各膳食模式得分的最大取值确定每个个体的膳食模式归类。同时，将各膳食模式的因子得分划分为三分位数，由低到高依次是T1、T2、T3。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行统计分析。通过KMO 检验统计量和Bartlett's 球形检验判定是否符合因子分析。对于基线资料，定性资料用频数、百分比（%）进行描述，定量资料用均数±标准差（±s）描述。采用χ2检验比较不同膳食模式在相关影响因素中的分布，采用多分类Logistic 回归分析膳食模式与其影响因素间的关系，二分类Logistic 回归分析其与GDM 发生风险之间的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究共纳入1 086 例GDM 高危孕妇，年龄为21～49（32.61±4.68）岁，其中年龄＜35岁者有678例（62.4%），年龄≥35岁者有408例（37.6%）；学历为初中及以下者118 例（10.9%），高中160 例（14.7%），专 科290 例（26.7%），本 科382 例（35.2%），硕士及以上136 例（12.5%）；家庭月收入在3 000 元以下者48 例（4.4%），3 000～5 000 元者144 例（13.3%），5 001～10 000 元者544 例（50.1%），10 000 元以上者350 例（32.2%）；在岗职工924 例（85.1%），不在业者162 例（14.9%）；孕前BMI＞24 kg/m2者230 例（21.2%）；既往GDM 病史者12 例（1.1%）；有不良孕产史者638 例（58.7%）；有多囊卵巢综合征者90 例（8.3%），有糖尿病家族史者344 例（31.7%）。

2.2 GDM 高危孕妇膳食模式分析 KMO 检验统计量 为0.758，Bartlett's 球 形 检 验χ2=4 324.508(P＜0.001)，符合因子分析。因子分析提取出3 种膳食模式，其特征根均＞1，3 个因子累计方差贡献率达到35.02%。根据膳食模式中因子载荷较高的食物类别将3 种膳食模式分别命名为动物型膳食模式、植物型膳食模式、加工型膳食模式。见表1～表3。

表1 动物型膳食模式及其因子载荷

表2 植物型膳食模式及其因子载荷

表3 加工型膳食模式及其因子载荷

2.3 GDM 高危孕妇膳食模式分布情况 根据研究对象的膳食模式得分的最大取值确定每个个体的膳食归类，其中动物型膳食模式330 例（30.4%），植物型膳食模式380 例（35.0%），加工型膳食模式376 例（34.6%）。经χ2检验，孕早期、不在职、有多囊卵巢综合征的高龄GDM 高危孕妇更倾向于动物型膳食模式；有GDM 病史、不良孕产史、在职、年轻的GDM 高危孕妇更倾向于植物型膳食模式；没有GDM 病史或不良孕产史的孕中期GDM 高危孕妇则更倾向于加工型膳食模式，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同膳食模式类型的社会人口学分布 单位：例

2.4 影响GDM 高危孕妇膳食模式的多因素分析 分别将三分位后的膳食模式作为因变量，GDM 高危孕妇的社会人口学资料作为自变量（因回顾文献时发现文化程度、BMI、家庭月收入均可能为膳食模式的影响因素，故将所有因素全都纳入多因素分析），纳入多分类Logistic 回归模型。结果显示，年龄、文化程度、不良孕产史以及多囊卵巢综合征对动物型膳食模式有正向影响，职业状态对其有负向影响；职业状态对植物型膳食模式有正向影响，年龄、多囊卵巢综合征对其有负向影响；年龄、职业状态对其加工型膳食模式有正向影响，不良孕产史对其有负向影响。见表5。

表5 影响GDM 高危孕妇膳食模式的多因素分析

2.5 GDM 高危孕妇膳食模式与GDM 发生风险的相关性 将是否发生GDM 作为因变量，三分位后的膳食模式作为自变量，纳入二分类Logistic 回归模型。结果显示，在调整了年龄、职业、文化程度、不良孕产史等混杂因素后，植物型膳食模式可降低GDM 的发病风险，而加工型膳食模式增加GDM 的发病风险，有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 GDM 高危孕妇膳食模式与GDM 发生风险的相关性

3 讨论

3.1 GDM 高危孕妇的膳食模式现状 本研究通过对GDM 高危孕妇的饮食情况进行分析，共提取出3 种主要的膳食模式：动物型膳食模式（占30.3%）、植物型膳食模式（占34.9%）以及加工型膳食模式（占34.6%）；与国内其他相关研究[12-13]类似。各膳食模式虽整体分布较均匀，但倾向于植物型膳食模式以及加工型膳食模式的孕妇相对较多。

3.2 GDM 高危孕妇的膳食模式受多种因素的影响 本研究结果显示，GDM 高危孕妇的膳食模式受年龄、职业、文化程度、既往史等多种因素的影响，不同的膳食模式有不同的影响因素。高龄孕妇较少摄入甜食或油炸食品，他们对奶制品、蛋类、肉类、海鲜类等高蛋白的食物摄入较多，更倾向于动物型膳食模式。与年轻孕妇相比，高龄孕妇发生GDM 等其他妊娠合并症及不良妊娠结局的风险更高，因此，高龄孕妇在选择食物时可能会更加谨慎，更愿意选择富含营养的高蛋白食物，以此保证胎儿的营养供应，促进胎儿发育。但该膳食模式主要以动物蛋白的摄入为主，在摄入大量蛋白质的同时可能会增加脂肪的摄入量，从而导致GDM 的发病风险增加[14]。怀孕后仍正常工作的GDM高危孕妇倾向植物型膳食模式或加工型膳食模式的可能性比较大，可能因为工作时主要在工作单位餐厅就餐或通过外卖就餐，饮食的可选择性受到限制。不同文化程度的GDM 高危孕妇的膳食模式分布较为均衡，但进一步分析发现，文化程度高的孕妇动物型膳食模式倾向性更高，这可能是因为GDM 高危孕妇的文化程度较高者，其获取孕期营养相关知识的主动性较高，对自身营养摄入的关注度也较高，膳食模式也比较倾向于饮食种类更加多样化且富含优质蛋白的动物型膳食模式。这与以往类似的研究结果[15]一致。有过不良孕产史的孕妇更倾向于植物型膳食模式，形成加工型膳食模式的可能性较小，分析原因可能与以往不良孕产史对孕妇带来的不良心理体验导致孕妇担心本次妊娠再次出现类似情况有关。有多囊卵巢综合征的孕妇选择动物型膳食模式的可能性较大，形成植物型膳食模式的可能性较小。此类孕妇大多通过辅助生殖技术帮助受孕，怀孕过程更加艰辛，对胎儿更加重视，因此，在选择食物时可能更倾向于选择营养丰富、有利于胎儿发育的高蛋白食物，从而容易忽略果蔬摄入等均衡饮食方面的问题。此外，本研究还发现，孕周是膳食模式的影响因素之一，未来有必要进一步明确GDM高危孕妇孕期膳食模式的变化轨迹及其影响因素，以便于为医护人员提供更具针对性的指导。

3.3 GDM 高危孕妇的膳食模式与GDM 的发生有关 本研究结果显示，加工型膳食模式与GDM 发生风险呈正相关，这与国外学者的研究结果[16]类似。分析原因，可能与此类孕妇甜食、油炸以及加工类肉制品摄入较多有关。长期高糖饮食会造成β 细胞受损以及胰岛素抵抗。此外，油炸及加工肉类制品中含有较多的饱和脂肪酸、反式脂肪酸、亚硝胺等其他与β 细胞损伤、氧化应激以及胰岛素抵抗相关的成分，是GDM 发生的重要危险因素之一[17]。有研究显示，高蛋白膳食会增加GDM 的发生风险[18]，而本研究结果虽显示动物型膳食模式与GDM 的发生风险呈正相关，但差异无统计学意义。植物型膳食模式与GDM 发生风险呈负相关，此类膳食模式的食物类别与地中海膳食模式类似。目前，地中海膳食模式已被多项研究证明对健康有益，且被广泛推广[19]。

4 小结

本研究提取了动物型膳食模式、植物型膳食模式以及加工型膳食模式3 种GDM 高危孕妇的主要膳食模式，结果显示，GDM 高危孕妇的膳食模式因社会人口特征不同而不同, 目前倾向加工型膳食模式的GDM 高危孕妇占比仍较高，而加工型膳食模式是GDM 发生的危险因素之一。因此，医护人员需正确识别相关人群的膳食模式并采取更具针对性的干预方案来促进GDM 高危孕妇形成以蔬菜及优质蛋白为主的植物型膳食模式，以降低GDM 的发病风险。本研究存在一定的局限性，首先，GDM 高危孕妇在填写食物频率问卷时可能存在回忆偏倚，对调查结果造成一定的影响；其次，本研究仅探讨了社会人口学特征与GDM 高危孕妇膳食模式之间的关系，未来需进一步探讨其他心理社会因素等对GDM 高危孕妇膳食模式的影响。