基于灾害脆弱性分析的三甲医院外科护理风险管理

冯小芳,郑秀云,钱笑蓉,梅慧红,孙彩霞

温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325015

灾害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis，HVA)是评估和预防灾害事件的重要工具，其是判断灾害性质及影响程度，分析与考察部门抵御风险的能力，对薄弱环节采取对应措施，以降低和减少损失的一种分析方法[1]。医院HVA是指分析评估医院受到某种潜在风险事件影响的可能性以及其对风险事件的承受能力[2-3]，在国内外被广泛应用于医院的安全管理、应急管理等方面，取得了积极效果[4-5]。医院外科呈现出高技术、高风险及高责任性等特点，表现为急危重症多以及突发事件多的特点，存在较多的不确定因素，护理风险高，从而增加护理管理难度[6]。温州医科大学附属第一医院基于HVA将Kaiser模型[7]、风险矩阵法、外科病区护理管理现状有机结合，对外科护理管理相关的风险事件进行分析，为发现护理高风险事件提供数据支持，制定突发事件的应对策略，从而提升护理应急管理能力。现报告如下。

1 背景资料

温州医科大学附属第一医院核定床位数3 800张，护理单元117个，其中外科护理单元51个。此次由护理部组建外科HVA小组，组员包括科护士长、科主任、病区护士长、医院感染部门工作人员、后勤安保等共75人。由医院质量管理内部培训师负责对组员进行HVA工具的应用培训。

2 方法

2.1 风险指标筛选

通过组织专家访谈、头脑风暴法，提出风险事件项目，结合医院实际总结的外科护理管理面临的危害，形成第1轮指标，包含人员伤害、技术事故和危险品伤害3大类56条指标，因自然灾害类已在全院分析，故未将其纳入。经HVA小组讨论、问卷评估，筛选并补充与外科护理管理密切相关的事件，以问卷评估中选择“是”的百分比>50%做为筛选标准，形成外科护理风险管理指标体系。

2.2 评估标准

采用Kaiser模型的风险值评估表进行测评，评分标准见表1。从风险发生的可能性和严重性对每个指标进行评价，严重性又包含严重度(人员伤害、财产损失和服务影响方面)和准备度(应急准备、内部响应和外部响应方面)6个条目。可能性和严重性中的严重度评估指标分为无/不适用、低、中、高4个等级，分别计0、1、2、3分；准备度指标均为反向指标，分为未知/不适用、高、中、低/无4个等级，分别计0、1、2、3分。

表1 KAISER模型风险值评估表

2.3 计算危害风险值

指标可能性=发生可能性评分/3，指标严重性=(人员伤害评分+财产损失评分+服务影响评分+应急准备评分+内部响应评分+外部响应评分)/18。指标危害风险值(hazard specific relative risk，RISK)计算公式：RISK(%)=可能性×严重性×100%。各项指标的分值取所有调查对象对该指标评分的算术平均数[6]。

2.4 风险指标矩阵分析法

将风险事件发生的可能性和严重性评估结果以排序前10为界限区分高、低风险。可能性和严重性均高的处于高风险带；可能性或严重性一项高的处于中风险带；可能性和严重性均低的处于低风险带。

2.5 资料收集

通过问卷星调查平台编制电子问卷，设定同一手机设备只能填写1次。全体成员经过Kaiser模型评分标准培训后，由科护士长通过工作微信群，于2021年2月3日发布问卷链接。截至2月5日共收到74份问卷，排除8份不合格问卷，合格率为89.19%。问卷排除标准：赋值具有明显随意性(均为相同的分数或循环输入)或者与实际明显不符。

2.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件建立数据库，进行统计分析。对计数资料采用频数、百分比进行统计描述，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，风险事件的发生可能性和严重性采用矩阵分布。

3 结果

3.1 外科护理管理HVA指标体系

第1轮风险指标经问卷筛选，参与者选择“是”的占比>50%的指标形成最终版外科护理管理HVA指标体系，其中人员伤害类10项，技术事故类25项，危险品伤害类4项，见表2。

3.2 指标风险值计算结果

按照风险值排序，在3类一级指标中，人员伤害类风险值最高。在39个二级指标中，风险值排序前5位的分别为A4、B19、B20、A3、B23；风险可能性排序前5位的分别为B20、B16、B19、B14、B12；风险严重性排序前5位的分别为A6、A4、B34、A8、A9；严重度高而准备度最低的2个指标为A4、A6，见表2。

3.3 指标风险矩阵评估结果

处于高风险带的指标：A3、A4、B19、B20、B23；处于中风险带的指标：A6、A8、A9、B12、B14、B15、B16、B22、B25、B27、B34；其余的为低风险带指标，见表2。

表2 外科护理管理HVA指标评价结果

4 讨论

4.1 进行外科层面HVA有利于护理管理者掌握科室高风险事件及应急薄弱点

研究显示，Kaiser模型在HVA中可以有效识别当前面临的风险，并对当前面临的风险事件进行量化分析，以完善应急管理工作[7-8]。本研究同时参考了Kaiser模型风险值的排序和风险事件矩阵分析[9]，分析RISK排序前5位以及矩阵分析表中高风险带指标，并制定护理应急管理策略。

4.1.1技术事故类4项指标

本研究中，指标B19术后发生肺栓塞排序第二高风险。研究指出，肺栓塞是围术期患者的主要死因，也是院内非预期死亡的一大重要原因[10]。临床护理需继续加强深静脉血栓预防措施落实，以降低肺栓塞发生率。指标B20围术期病情变化高风险位居前三，需加强护理人员专业知识培训和病情变化应急处理演练。指标B23术后患者突发心搏呼吸骤停，严重性高，管理者需要加强各层级护士基础生命支持能力的培训考核。指标B15术后大出血处于风险矩阵高风险带，尽管病区均有应急预案和演练，仍需加强专业知识的培训和考核，提高护士应急能力。

4.1.2矩阵分析表中风险带指标

指标B25、A9虽然严重性高，但准备度较好，各护理单元应急预案及演练完善；指标B34严重度高，准备度仍不足，故需加强应急预案的演练，提高准备度；指标A6严重度和准备度均高，故医院及科室层面需加强安防措施落实，保证医务人员人身安全。对于低风险带的指标，纳为未来工作中动态监测的指标，此次不作为优先解决的重点。

4.2 护理管理者需针对风险高但准备度差的事件进行根本原因追溯制定应急预案并演练

4.2.1患者自杀原因分析及应对措施

患者自杀事件已成为医院认证联合委员会的第五大警训事件,发生自杀的住院患者常伴随严重的心理疾病，急需开展有针对性的自杀防范工作[11]。对医院近3年来发生的3起患者自杀案例进行原因分析，原因包括患者因素和管理因素。管理因素包括环境安全与患者自杀筛查及识别，对自杀患者心理问题的评估是外科护理工作的一个薄弱环节。护士在防范住院患者自杀工作中信心不足，缺乏自杀风险评估、识别自杀高危患者等理论知识[12]。结合此次HVA结果，外科病房对患者自杀的准备度最低，因此，医院及护理管理者要加强该风险事件的防范措施制定及演练。首先，要推动医院对躯体疾病患者的心理健康服务工作，开展自杀风险评估[13]。其次，护理部建立住院患者自杀防范培训体系，制定应急预案，纳入自杀风险评估的方法及评估工具。培训护士与自杀高危患者的沟通技巧，进行环境安全干预，病区配备水果刨皮刀，保管好剪刀等锐器，以限制自杀风险者获得自伤的工具。通过培训和演练提高护士防范住院患者自杀的知识和技能，必要时精神心理治疗专业团队介入干预，从而提高外科病房防范患者自杀风险的准备度，防范自杀事件的发生。

4.2.2患者及家属伤医事件原因分析及应对措施

患者及家属伤医事件严重干扰医疗机构正常的医疗秩序，最终影响到医疗质量和医疗安全[14]。我国常见的伤医科室是急诊科、儿科、外科[15]。温州医科大学附属第一医院近年来偶有发生伤医事件，虽没有产生严重后果，但医护人员还是产生了负性情绪、职业倦怠等心理问题。发生原因涉及医患之间缺乏有效沟通、患者与家属期望值过高、医患矛盾处理机制不畅、医务人员法制观念不健全和法律意识淡薄等。此次HVA得出外科病房对伤医事件的准备度低，医院及外科病房管理者需加强该风险事件的防范措施制定及演练，达到降低伤医风险，以保护医护人员人身安全的目的。防范措施：医院加大硬件设施的投入，在大门入口处安装金属探测器，以免有人持凶器入内；病房大楼安装门禁系统，禁止患者及其家属携带危险品进入病房；完善报警信息系统，当医护人员感受到暴力威胁时，可按下电脑“shift+F12”报警键，消控室可第一时间收到报警，通知安保人员到场处理；护理管理者熟悉科室护士在沟通、操作等方面存在的问题，并通过加强培训考核等手段提高护士与患者的沟通交流能力。医院成立法律事务所及医患关系办公室，提前介入医患矛盾处理。护理管理者要转变重治疗轻人文的理念，护理部创建人文关怀示范病房，以患者为中心，学会换位思考实现共情。当伤医事件发生后，管理者要关心涉事护理人员在事件发生后的心理状态，重塑其职业理想，维护护士的心身健康。