颈部血管超声联合经颅多普勒超声在老年急性脑梗死患者颈动脉狭窄评估中的应用

黄红 谢懿漫 (遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)，贵州 遵义 563000)

急性脑梗死(ACI)是临床常发的危急重症，致死致残率均较高。有研究表明，ACI患者均存在不同程度的颈动脉狭窄，且不同颈动脉狭窄程度的ACI患者治疗及预后不尽相同〔1〕。因此，采取高效的诊断方法明确ACI患者颈动脉狭窄情况，对后期采取针对性治疗措施有重要的指导意义。数字减影血管造影术(DSA)是诊断ACI患者颈动脉狭窄的金标准，具有较高的诊断准确性，但其为创伤性操作，临床应用具有局限性〔2〕。有研究表明，颈内动脉、椎-基底动脉血流供应状态与颈动脉狭窄程度密切相关，颈动脉狭窄程度越重，动脉血流供应障碍越明显〔3〕。而颈部血管超声(CDU)及经颅多普勒超声(TCD)检查能反映颈动脉、椎-基底动脉血流供应状态，因而可用来辅助诊断ACI患者颈动脉狭窄情况，但有关二者联合诊断的相关报道不多。本研究拟分析CDU联合TCD在老年ACI患者颈动脉狭窄评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年12月至2020年12月遵义医科大学第三附属医院收治的200例老年ACI患者。纳入标准：ACI符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》〔4〕中诊断标准，且经颅脑磁共振检查确诊单侧半球梗死或脑干梗死；所有入组患者家属签署知情同意书；免疫功能及心、肝、肾功能正常；意识清晰，生命体征平稳；首次发病。排除标准：合并恶性肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病及传染性疾病；并发脑疝；介入器材、麻醉药、造影剂过敏；凝血功能障碍；近3个月内有颅内出血史及大面积脑梗死；严重神经系统疾病，如脑功能丧失、瘫痪等。200例ACI患者中男104例，女96例；年龄60～85岁，平均(76.06±4.53)岁；体重指数22～26 kg/m2，平均(24.53±0.56)kg/m2；入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔5〕评分9～18分，平均评分(13.67±0.95)分；入院时收缩压130～155 mmHg，平均(140.20±3.05)mmHg；入院时舒张压85～100 mmHg，平均(95.69±1.05)mmHg；合并疾病：高血压15例，高脂血症20例，糖尿病16例。

1.2CDU检查 所有患者在入院后进行CDU检查，选取荷兰飞利浦公司提供的IU22型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，设置线阵探头频率为3～9 MHz。患者取仰卧位，颈后垫枕，头后仰充分暴露颈部，沿着颈动脉的走行自下而上依次探查颈总动脉、颈内外颅外段，利用二维灰阶超声检查记录颈动脉血管内径及内膜回声变化情况，测定颈总动脉收缩期最大流速(PSV)及舒张末期流速(EDV)参数。

1.3TCD检查 选取深圳德力凯EMS-9A诊断仪进行检查，设置探头频率为2 MHz。患者取平卧位及侧卧位，经颞窗、枕窗依次检查大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉和椎-基底动脉，最终获取椎-基底动脉血流阻力指数(RI)、搏动指数(PI)参数。

1.4DSA检查 在完成影像学检查后，实施DSA检查，常规消毒铺巾后，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1.0～1.5 cm处为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30～45°喷血良好后插入J形导丝，置入动脉鞘，撤出导丝，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时以肝素盐水持续冲洗，然后注入造影剂，通过数字减影机观察颈部和颅内血管显影情况，判定颈动脉狭窄情况。直径狭窄率=〔狭窄近处正常动脉管腔内径(d)-狭窄处残留管腔内径(ds)〕/d×100%。轻度狭窄：1%≤直径狭窄率≤49%；中度狭窄：50%≤直径狭窄率≤69%；重度狭窄及完全闭塞：70%≤直径狭窄率≤100%。

1.5统计学方法 使用SPSS24.0统计学软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、方差分析、SNK-q检验、χ2检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，检验CDU及TCD检查参数诊断ACI患者颈动脉狭窄的价值，以曲线下面积(AUC)评价，AUC值>0.90表示诊断价值较高，0.70

2 结 果

2.1DSA检查结果 经DSA检查确诊，200例ACI患者颈动脉轻度狭窄70例(35.00%)；中度狭窄75例(37.50%)；重度狭窄及完全闭塞55例(27.50%)。

2.2不同颈动脉狭窄程度ACI患者相关参数比较 颈动脉重度狭窄及完全闭塞组EDV、PSV、RI均显著高于轻、中度狭窄组，PI显著低于轻、中度狭窄组，且中度狭窄组EDV、PSV、RI均显著高于轻度狭窄组，PI显著低于轻度狭窄组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同颈动脉狭窄程度ACI患者相关参数比较

与轻度狭窄组比较:1)P<0.05;与中度狭窄组比较:2)P<0.05

2.3CDU联合TCD诊断ACI患者颈动脉狭窄的效能分析 将ACI患者EDV、PSV、PI、RI参数作为检验变量，颈动脉狭窄程度作为状态变量(1=中度狭窄、重度狭窄及完全闭塞，0=轻度狭窄)，绘制ROC曲线结果显示，PSV、EDV、RI、PI联合诊断颈动脉中度狭窄、重度狭窄及完全闭塞的效能分析见表2，表3，图1,图2。

表2 CDU及TCD相关参数诊断ACI颈动脉中度狭窄的效能分析

表3 CDU及TCD相关参数诊断ACI颈动脉重度狭窄及完全闭塞的效能分析

图1 相关参数单独及联合诊断ACI患者颈动脉中度狭窄的ROC曲线

图2 相关参数单独及联合诊断ACI患者颈动脉重度狭窄及完全闭塞的ROC曲线

3 讨 论

ACI的病理基础是因颈动脉狭窄造成血小板大量聚集在脑动脉管壁上，使得脑组织局部供血动脉血流突然减少或停止，进而引起脑组织循环及神经元细胞坏死〔6〕。ACI病情进展快，且不同颈动脉狭窄的患者需采取针对性的治疗方案。因此，及时准确诊断ACI患者颈动脉狭窄程度不仅是制定针对性治疗方案的基础，也是反映治疗后患者的疾病转归情况的关键，与患者的预后息息相关。

既往，临床多采用DSA检查诊断ACI患者颈动脉狭窄情况，通过将造影剂注入血管内，利用数字减影机观察颈动脉狭窄程度，准确性较高；但其是创伤性检查，且检查后若护理不当，会引发多种并发症，临床无法广泛推广使用。有研究表明，大脑的供血主要是由颈内动脉系统及椎-基底动脉系统承担，颈内动脉系统及椎-基底动脉系统的血流供应情况与ACI患者颈动脉狭窄程度密切相关〔7〕。因此，临床或可通过检查颈内动脉及椎-基底动脉的血流动力学参数来辅助诊断ACI患者颈动脉狭窄程度。

CDU是一种无创诊断手段，可评估颈部血管解剖结构和血流动力学信息，获取颈内动脉PSV及EDV等反映血流动力学参数〔8〕。本研究结果提示可利用EDV、PSV参数辅助诊断颈动脉狭窄程度。分析其原因为，PSV及EDV水平可直观反映动脉舒张期及收缩末期的血流速度，当ACI患者为颈动脉重度狭窄或完全闭塞时，其脑部血液循环异常越明显，会出现代偿性血流速度增快，颈总动脉PSV及EDV水平会随之增高〔9～11〕。TCD是用超声波的原理来检测颅内动脉的血流动力学和血液各项生理参数的辅助检查手段，可通过获取PI、RI等参数来反映血管狭窄的近端和远端血流动力学改变，以此来辅助诊断颈动脉狭窄程度〔12〕。本研究结果提示可利用PI、RI参数辅助诊断颈动脉狭窄程度。分析其原因为，PI及RI均是频谱分析的重要指标之一，其中RI可反映血流灌注阻力，多用于对外周动脉阻塞的判断，且RI越高，外周阻塞越严重；PI可反映血管的搏动性，多用于反映血管的顺应性，PI越低血管顺应性越差，血管腔扩张难度越大〔13〕。颈动脉狭窄程度越严重的患者，血流灌注阻力越大，外周动脉阻塞越明显，RI越高；同时颈动脉狭窄程度越严重的患者动脉粥样硬化越严重，会明显损害血管内皮细胞，进而降低血管的顺应性，PI会明显降低〔14，15〕。本研究结果提示，CDU联合TCD诊断的价值更高。分析其原因为，CDU联合TCD既可以全面反映颈总动脉及椎-基底动脉的血流供应情况，又可弥补单项诊断的不足，因此可提高诊断价值。

综上，CDU及TCD诊断ACI患者颈动脉狭窄程度均具有较高的价值，且CDU联合TCD诊断颈动脉不同狭窄程度的价值更高。