急性心肌梗死的多位一体的健康宣教体系

蔡 晗 吴 锋 高 静 马 静 肖健勇 王 静 刘 寅

1.天津市胸科医院人事科，天津 300222；2.天津市胸科医院院长办公室，天津 300222；3.天津市心血管病研究所，天津 300222；4.天津市胸科医院心内科，天津 300222

《中国心血管病报告2018》显示，我国心血管疾病现患病人数2.9 亿，其中冠心病患者达1100 万人。目前，我国心血管疾病死亡率居城乡居民死亡构成比首位（40%）[1]。我国政府高度重视心血管疾病的防治，近年颁布的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025 年）》《“健康中国2030”规划纲要》等重要文件均将心血管疾病的防控放在重要地位[2-4]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病严重急症之一，具有高致死率及高致残率的特点[5-7]。目前，我国AMI相关知识的普及宣教尚未全面展开。天津市胸科医院依托胸痛中心，联合基层医疗机构-社区构建了多位一体的AMI 健康宣教体系，旨在提高基层AMI 防治水平。本研究依托心血管病专家库，组建以胸痛专家为主体，涵盖临床医师、研究员、护理人员、医院管理人员的AMI 健康宣教团队，充分发挥胸痛中心医院“专病”“急救”特点，制订“由点及面，两个重点”策略，构建急性心肌梗死的多位一体的健康宣教体系。急性心肌梗死发生后，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解[8-10]。轻者仅觉胸闷，甚至毫无症状，重者可突然伴发左心衰竭，严重心律失常，休克甚至猝死。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救是救治成功的关键[11-13]。因此，急性心肌梗死的多位一体健康宣教体系可提高重点人群AMI 防治知识知晓率，并过渡到向全人群普及，可提升基层医疗机构AMI 防控与诊疗能力，有利于建立规范的宣教培训机制，提高居民疾病预警意识和就医依从性。

1 天津市AMI 健康宣教体系介绍

1.1 AMI 健康宣教框架

1.1.1 组建健康宣教团队 依托心血管病专家库，组建以胸痛专家为主体，涵盖临床医师、研究员、护理人员、医院管理人员的AMI 健康宣教团队，在项目职责分配上，以临床医师与护理人员为主体的胸痛医疗组主要担任科普活动讲师与家庭签约医生培训师，同时负责基层义诊服务、心肺复苏培训与宣教素材设计；以天津市心血管病研究所研究员为主的研究分析组主要负责科普宣教项目设计与框架搭建、重点人群追踪与随访、调查问卷的设计、数据的整合与分析；由医院人力资源管理人员为主的调配管理组充分借助信息管理系统，采用标准化的人才测评方式对团队人员的综合素质（包括专业技术水平、工作主动性、问题解决能力、协调沟通能力、计划管理能力等）和岗位胜任力进行测评，开展项目成员选拔，明晰权责分配，实时组织协调，阶段性量化评估，定期绩效考核与反馈总结。

1.1.2 确定重点，明确机制 充分发挥胸痛中心医院“专病”“急救”特点，制订“由点及面，两个重点”策略（图1）。一是提高重点人群AMI 防治知识知晓率，并过渡到向全人群普及；二是提升基层医疗机构AMI防控与诊疗能力，以社区为基本单位，共享优质医疗资源；三是建立规范的宣教培训机制，提高居民疾病预警意识和就医依从性。

1.2 细化宣教内容

根据群体的个性化需求，编纂发放AMI 健康教育预防、救治与随访手册，内容涵盖AMI 危险因素、诱发因素、发病症状、自我急救、就医途径、院前救治、绿色通道、早期再灌注治疗、介入治疗、门诊随访、药物治疗、健康生活方式等由防到治的各环节。确定各层次人群的宣教重点，因地制宜制订个性化健康教育策略。建立AMI 患者电子健康档案，重点引导患者愈后自我健康管理；通过社区义诊、健康讲堂、真实案例讲解等方式，强调AMI 及时就医及选择120 救护系统的重要性，提高公众对AMI 的系统认知。

1.3 AMI 宣教下沉基层

1.3.1 联合区县，搭建平台 AMI 健康宣教团队在市卫生健康委员会主导下，与市内各区县一级、二级医疗卫生服务中心建立合作关系。在市内形成规范、立体的宣教网，通过点对点的对接与帮扶，扩大受益面，为智慧化胸痛疾病诊断体系运行搭建桥梁[4]。

1.3.2 重点培训家庭医生 AMI 健康宣教团队依托胸痛中心专家与技术资源，针对性地确定宣教培训模式（图2）。以家庭医生的AMI 诊疗技能提升为重点，在天津市卫生健康委员会支持下，宣教团队面向天津市25 家社区卫生服务中心从事家庭医生签约服务的骨干人员，开展AMI 临床诊疗与社区防治管理集中培训，将AMI 健康宣教延伸至基层。从社区管理层面控制AMI 的发生、发展及预后，指导居民通过开展规范化健康管理降低AMI 院前延误发生率。

1.4 运用信息化平台进行宣教

1.4.1 线上培训 依托天津市健康扶贫基层卫生能力提升线上培训项目，联合相关部门制订规范化、标准化的AMI 知识培训教程，通过平台发布。天津市16 个区，甘肃省、河北省、新疆和田地区42 个对口县的基层医务工作者、家庭医生可通过网络线上自主学习[5]。

1.4.2 多媒体直观宣教 当前，AMI 的主要治疗方式为经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI），大多数患者通常以相对被动、呆板的方式了解AMI 及治疗方法，由于对PCI 术了解不深入而产生畏惧心理，这不利于治疗的开展与预后。通过运用信息化多媒体方式，将文字、图像、动画、贴近生活的人物事件等因素融入AMI 日常宣教中，以通俗易懂的方式普及AMI 预防与治疗相关知识[6]。

2 实践成效

2.1 建立天津市AMI 健康宣教体系

在天津市卫生健康委员会主导下，天津市胸科医院依托胸痛中心，联合基层医疗卫生机构-社区建立了多位一体的AMI 健康宣教体系。见图3。

2.2 提供公共卫生决策依据

在天津市开展城乡居民AMI 相关知识知晓率摸底调查的同时，开展宣教后知晓率提升情况调查。完成知晓率摸底调查后分析重点要素，开展AMI 知识专项科普宣教，城乡居民对AMI 五大症状的认知提高了12.6%～21.7%，发病后拨打120 急救电话的知晓率提高了5.3%。另外，通过对基层AMI 宣教标准化、规范化的管理，形成系统的AMI 患者健康服务标准与指标，为政府的公共卫生决策提供前期依据。

2.3 扩大收益人群

自天津市AMI 健康宣教开展以来，累计宣教社区居民4200 人，发放AMI 救治、预防手册各5000 册；院内开展宣教讲座累计44 场，完成就诊患者及家属宣教732 人，发放AMI 救治、预防手册各732 册，AMI随访手册420 册。建立了AMI 患者便捷化随访制度，提升了AMI 患者追踪随访效果。已完成随访患者受益人数2938 人次，患者6、12 个月门诊随访率为85%和72%。截至2020 年8 月，AMI 线上培训累计受益人数达5.1 万人，提高了城乡居民AMI“早识别，早呼叫，早就诊”意识。

2.4 AMI 健康宣教可以缩短“胸痛发病-球囊扩张时间”，减少再灌注治疗时间，作为健康宣教成果的重要考核指标

每个STEMI 患者总的FMC-to-B 时间（由转诊医院接触患者开始到PCI 中心的球囊时间）可分为三段：转诊医院的初次接触（door-in）到转诊医院转出（door-out）时间，转运时间，和PCI 中心D-to-B 时间。转诊医院的初次接触（door-in）到转诊医院转出（door-out）时间如果＞45min，可能与以下情况有关：症状和/或心电图不典型、诊断延迟、急诊诊疗过程缓慢、心源性休克和/或心脏骤停、等待转运等。影响PCI中心D-to-B 的延误（＜30 min）的因素有：介入团队延迟，病情复杂，在导管室出现心源性休克/心跳骤停。急性心肌梗死的多位一体健康宣教体系凸显胸痛中心的意义，即是要建立与基层医院的一种联动机制，让区域内的所有STEMI 患者都能得到及时有效的救治，而不是PCI 中心在医院坐等患者的到来[14-15]。急性心肌梗死的多位一体健康宣教体系可缩短从发病到再灌注的每一个环节的时间，可使我国每个STEMI患者总的FMC-to-B 时间达到指南要求的时间。

3 思考与体会

3.1 AMI 健康宣教及诊疗应一体化发展

天津市AMI 健康宣教模式具备独特优势：第一，AMI 常见且多发于中老年龄段，这个年龄段人群的社区活动参与率相对较高，更倾向于到就近基层医院就医，通过提高社区与基层医疗卫生机构的AMI 诊疗能力，可在较大程度上降低AMI 重点人群患病风险，节约医疗资源，减轻社会压力与经济负担。第二，依托胸痛中心医院高质量医疗资源，制订规范的健康宣教内容，弥补了基层医院的不足，使医疗服务充分利用。

AMI 健康宣教体系未来的持续建设与运行需依托良好的政策环境，其模式的进一步完善与推广应加强顶层设计，坚持以政府为主导，持续统筹市区县卫生健康委员会、医院、基层医疗机构、社区，建立区域性AMI 联防机制。随着医联体建设与双向转诊制度的深入发展，应明确各方角色定位，深化胸痛中心医院与基层医疗卫生机构的沟通机制[16-18]。一方面扩大三级医院AMI 优质医疗资源的辐射范围，另一方面重点提升社区医疗卫生服务能力，促进AMI 健康宣教诊疗一体化良性发展[19-21]。

3.2 提升家庭医生认可度，深化基层宣教

在AMI 健康宣教中，家庭医生扮演着承上启下的角色。社会老龄化背景下，老年病、慢性病的患病人数与日俱增，社会对家庭医生服务模式的需求不断增强[22-24]。当前，公众对家庭医生的认知度与认可度相对较低，家庭医生的工作成就感、积极性普遍不高。建议：一是给予全科医生政策倾斜，吸引毕业生报考，提升全科医生获得感；二是立足家庭医生服务环境，强化激励、考核与监管，同时增加家庭医生岗位编制，提高相应补贴；三是相关部门应着力提高政策执行力，确保家庭医生签约服务落地；四是将AMI 健康宣教作为家庭医生的服务项目之一。依此，不断扩大家庭医生覆盖面，深化AMI 的基层宣教程度[25-28]。

3.3 进一步丰富线上宣教形式

新型冠状病毒肺炎疫情期间，天津市AMI 线上健康宣教得到了充分发挥。在防控趋于常态化的“后疫情”时期，可继续开发线上宣教潜能，探索网络直播宣教、医患线上互动等宣教形式，提高AMI 相关知识的普及性。同时，通过健全相关制度，完善线上流程，设置线上宣教知识掌握度考核、普及度调查与宣教质量评估机制，加强宣教成效反馈与监管，确保模式落实。