术后俯卧位护理对腰骶段椎管内肿瘤切口愈合的影响

于 丽 范艳竹 张耀武 典慧娟 徐晓颖 贾文清

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100070

椎管内肿瘤又称为脊髓肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的14.3%～26.0%[1]。该病起病隐匿，多数患者早期无特异性症状，后期可因肿瘤压迫神经，出现神经根疼痛、感觉障碍、运动障碍、括约肌功能障碍，甚至瘫痪。其是腰骶段椎管内肿瘤的好发部位之一，显微手术切除是治疗此类疾病的主要方法[2]。而腰骶段椎体为人体主要承重部位，体表脂肪厚，肿瘤位置深，毗邻脊髓圆锥、终丝、马尾等重要神经。因此，此类手术相对难度大、时间长，术后血肿、切口哆裂、脂肪液化、感染等并发症的风险高，术后切口甲级愈合的难度相对增加[3-4]，同时患者术后的心理及经济负担也加重。除了改进手术技术外，腰骶段椎管肿瘤患者术后护理措施的改进对促进患者术后恢复也至关重要。目前对于腰骶段椎管内肿瘤切口愈合与卧位关系的研究鲜有报道，60%～70%椎管肿瘤位于脊髓后方或后侧方，手术入路多采用后正中入路[5-10]。脊柱手术中为了使手术部位最大限度暴露，便于手术操作，常常采用俯卧位，因此本研究以俯卧位能够防止腰骶段肿瘤患者术后脑脊液外漏并且可以解除对切口的压迫，从而有利于伤口愈合为理论依据，采用随机对照研究，探讨术后俯卧位护理对腰骶段椎管肿瘤患者术后切口愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至4 月在首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）神经外科脊髓脊柱病区符合纳入标准的80 例患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～80 岁；②术前神经影像学资料（CT/MRI）显示原发性腰骶段椎管肿瘤；③在我院进行手术治疗；④患者及家属要求参加或告知后同意参加本研究。排除标准：①有精神障碍病史；②合并其他部位肿瘤；③术前已合并严重并发症或其他部位感染；④合并其他部位肿瘤；⑤既往有椎体感染性疾病或曾发生椎体手术后切口愈合不良。退出（脱落）标准：所有填写了知情同意书并筛选合格进入本研究的受试者，无论何时何因退出试验研究，只要没有完成方案所规定的观察周期，均为脱落病例。根据随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各40 例。两组男性占比、年龄、文化程度、糖尿病史、手术时长、手术切口长度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

两组患者均在入院后第3 天由同一组医生完成手术治疗，并在术后常规给予消肿、抗炎、止痛、化痰等治疗。

1.2.1 术前常规护理 ①术前检查：检查患者术前各项检查结果，有异常情况及时向医生报告。医生询问病史及既往史，制订个性化治疗方案。②知情同意：医生向患者及家属详细交待病情、麻醉方法、手术方式及手术风险，并签字。③心理护理：护士充分了解患者心态变化，使患者主动讲出焦虑和担忧事件并给予指导，减轻患者焦虑情绪；④功能锻炼：应用病房内多媒体移动查房车播放肢体功能障碍者正确卧位及康复锻炼的视频，并掌握床上排便技巧，为术后康复打下良好基础。

同时，既然材料价格上涨了，附属工程或措施项目成本也必然会增加，如供风、供水管路、供电线路、辅助加工厂等，临时办公及生活用房、砂石料系统、混凝土生产系统等更是与此直接相关。

试验组切口愈合率优于对照组，其中切口甲级愈合率高于对照组，试验组脑脊液外漏发生率、住院时间及舒适度评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

对照组：应用楔形枕给予患者仰卧位时左侧卧位和右侧卧位交替进行，将楔形枕向脊柱方向作远近移动调整翻身角度为30°～45°，每2 h 为患者翻身1 次。

1.2.3 主要干预方式 成立干预小组，共16 人，以护士长为组长，主要负责监管及查验干预过程；余15 名人员均经统一培训，通过课题组关于俯卧位实施方法及注意事项的考核。术前根据患者分组类型进行相应卧位的锻炼，每天尽可能多的保持术后所需的卧位，以便术后能增加卧位耐受性。

那一年剩下的时间里，明尼一直待在湿地。第二年春天，它发现河水暴涨，砍倒了崖壁，并将它们重塑成岛屿。一些岛屿还留有树木，洪水掀起的冰块和木头将那些树木砸得伤痕累累，树干上裹着高达十英尺的泥浆，逐渐干硬时留下了一道道齐整水平的石灰线。洪水过后的灌木则是伸着骇人枝条的巨型鸟巢……

3.2 学生满意度 为了解学生对工作坊教学模式的满意程度，对实验班的学生进行了无记名问卷调查，调查表分为两部分，第一部分为选择题：①对教学效果的满意度；②自我学习能力提高满意度；③授课方式满意度；④创新意识、创新能力提高满意度。评价等级分为三类：A代表满意，B代表较满意，C代表不满意。第二部分为主观题，简要写出心得体会。调查结果如表2所示。

主要评价指标。①术后14 d 切口愈合情况。切口愈合标准：根据《医院感染诊断标准（试行）》[5]规定，甲级愈合为愈合良好，乙级和丙级愈合为愈合不良。甲级：愈合优良，无不良反应；乙级：切口局部红肿、血肿、硬结、渗液；丙级：切口化脓[11-12]；②脑脊液外漏：有脑脊液自伤口渗出或流出[6,13-14]。次要评价指标。①住院时间：入院到出院时间（d）；②舒适度：应用线性标尺视觉模拟法在出院时对患者进行舒适度评分，0～3 分为不舒适，4～7 分为一般舒适，8～10 分为舒适[15-17]。

1.3 评价指标

试验组：应用楔形枕给予患者俯卧位时左侧卧位和右侧卧位交替进行，将楔形枕向腹部方向作远近移动调整俯卧位时左侧卧位和右侧卧位的翻身角度为30°～45°，每2 h 为患者翻身1 次。在患者调整体位时，要注意在胸廓和腹部要留有空隙，避免胸廓和腹部受压，让患者能够保持呼吸通畅，胸腔和腹腔能自然舒缩。为避免俯卧位受压部位出现压疮，在患者两肩峰前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、膝等主要受力部位，使用贴膜包裹，并在变换体位时予以按摩疏解。在调整体位时保证患者的头颈部与脊柱是在同一纵轴并同步转动。

1.4 统计学方法

术后患者俯卧位可能会增加患者胸腔和腹腔压力，从而使颅内压增高，增加脑脊液漏的概率。所以尤其强调在俯卧位护理中利用楔形枕减少造成胸腔和腹腔内压增高的体位，避免颅内压增高。

2 结果

2.1 两组术后各项指标比较

1.2.2 术后常规护理（1）共同交班：病区所有医生及护士同时参加早交班，值班护士报告前1 d 病房患者病情，重点报告手术患者及病情危重患者病情；值班医生报告前1 d 患者的治疗进展；医护共同讨论患者病情变化。（2）责任护士同主管医生一同查房，护士负责汇报前1 d 患者的活动量、饮食、出入量、生命体征等信息；管床医生负责介绍患者的病情、治疗、检查结果等，并和患者充分沟通，合理调整患者的治疗方案及护理措施。（3）引流管护理：①妥善固定，将胶布或类似粘贴材料中点剪切后对折使中段无胶面，将无胶面贴于管面而再将粘贴材料的两端严密贴于皮肤表面，防止引流管脱出；②密切观察引流管的通畅程度和引流液的变化，记录引流量，尤其注重切口有无神经症状和肿胀，确保引流口清洁无菌，预防并发症的发生，若达到拔管标准，可根据病情需要实施拔管引流量和脑脊液漏停止时间：观察术后3 d 内引流液的引流量，将引流液滴于纱布上，若中心呈现红色，周边清澈即为脑脊液漏。（4）液体护理：遵医嘱给予补充一定容积的液体，密切监测机体水电解质变化。（5）饮食护理：术后进食流食，逐步过渡到半流食，普食，避免术后产生肠胀气，减少食用易产气的食物，如豆类、牛奶等食物。（6）排便护理：保持大便通畅，嘱患者勿用力排便，以免对手术切口造成影响，如排便不畅，可遵医嘱对症治疗。（7）预防并发症：定期给予切口分泌物细菌培养，根据培养结果调整抗生素；指导患者及家属主动给予患者肢体活动，预防下肢深静脉血栓的形成。（8）心理护理：术后由于生理功能方面出现的障碍，患者通常较难接受，易有绝望、恐惧等负性情绪，医生和护士需要充分体贴和关心，对患者心态变化能充分了解，加强沟通，缓解其思想负担。针对术后疼痛的问题，积极地进行术后疼痛的干预。主要有积极耐心地倾听患者的不适主诉，观察患者疼痛的反应，准确进行疼痛评估。如果患者术后剧烈疼痛，不能耐受，予镇痛药治疗，或者给予自控镇痛泵以减轻疼痛。

表2 两组术后各项指标比较

3 讨论

3.1 俯卧位降低腰骶段椎管内肿瘤患者脑脊液外漏的发生率

脑脊液漏的发生是由于各种原因导致的蛛网膜下腔与外界相通，造成的脑脊液流失[6]。椎管内肿瘤术后发生脑脊液外漏的原因可能与以下方面相关：肿瘤位置，肿瘤位于硬膜下，术中需要经过切开硬膜才能切除肿瘤，破坏了硬膜的完整性；硬膜未缝合或者缝合不紧密，加之颅内压力过大，使切口处形成活瓣样结构，使脑脊液流出；引流不当，引流口周围组织愈合不佳或者坏死。据文献报道，椎管内肿瘤切除术后脑脊液外漏的发生率为2.31%～9.37%[4,18-21]，本研究对照组脑脊液外漏发生率为10.00%，试验组无脑脊液外漏的发生。这可能与腰骶段椎管内肿瘤患者手术入路多采用后路入路，手术切口及硬脊膜切口均位于背部，俯卧位能够应用重力作用达到减轻切口处硬脊膜的压力的目的，从而减少脑脊液外漏的发生。

应用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

3.2 俯卧位提高腰骶段椎管内肿瘤患者切口愈合的良好率

本研究结果显示试验组手术切口甲级愈合率100%高于对照组的75%，这与蔡晓琳等[8]应用楔形枕对骶骨肿瘤术后患者对照组实施仰卧位时45°斜侧卧交替进行，试验组实施90°侧卧位与俯卧位交替进行达到提高骶骨肿瘤术后切口愈合率研究结果一致。在传统的护理工作中，对于椎管内肿瘤患者卧位的护理的目的主要是以预防压力性损伤为主，常用楔形枕为患者进行翻身，翻身方式主要是仰卧位时左侧斜卧位与右侧斜卧位交替进行，该方法能有效缓解骶尾部皮肤的受压，减少压力性损伤的形成，但是不能完全避免腰骶部椎管内肿瘤手术切口的受压情况，而俯卧位时左右侧卧位能完全实现上述目的，能完全避免骶尾部手术切口受压，因此更有利于骶尾部手术切口的愈合；而且进行俯卧位时左右侧卧位的交替进行，有效地避免了压力性损伤的形成。本研究中两组均无压力性损伤的形成。

北区热水用水点多，主要集中在商业区域的餐饮店铺和酒店内。餐饮店铺热水设计由于受招商及店家要求而具有很大的不确定性，为便于计量和灵活应对，建设方要求该部分热水按分散的电热水器形式供给。酒店热水使用量大且要求高，该部分为集中供热形式，也是本工程热水系统设计的重点，酒店热水包括太阳能热水部分和热媒供热部分。

那天她穿上最美丽的衣服，打理好自己的一头长直发，满心欢喜地准备去山顶见罗漠。顾盼就是在这个时候敲了她的门，告诉她，他无意中在局里的旧档案上看到了楚西的死因。

3.3 俯卧位可降低患者住院时间，但患者舒适度有待提高

众所周知，手术切口愈合不良不仅延长患者住院时间，同时增加住院费用[22-23]，而且给患者的身体和心理造成一定的创伤和痛苦[24-27]，甚至可能导致医疗纠纷。俯卧位通过降低对硬膜切口的压力达到降低脑脊液外漏的发生率，同时降低对手术切口的压力，从而提高了患者手术切口的愈合率，进一步较少了患者住院时间，本研究中试验组住院时间，明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。但是由于手术本身对患者的影响，如切口的疼痛，不能随意取舒适卧位，术后各种管路及监护机器的干扰，降低了患者的舒适度，加之多数患者相对来说习惯仰卧位及仰卧位时的左右侧卧位，俯卧位对于患者来说是强迫体位，对于俯卧位时的左右侧卧位本身耐受性较低，女性患者更甚，因此试验组患者的舒适度低于对照组。这就要求在术前为患者充分解释练习俯卧位的目的，并且使患者充分练习，以提高术后俯卧位的耐受性和舒适性。

综上所述，腰骶段椎管肿瘤术后患者采用俯卧体位护理能减少术后脑脊液漏发生率，提高切口甲级愈合率，缩短住院时间。俯卧位护理的耐受性及舒适性可以作为未来护理研究的重点，对符合评价指标的患者手术前进行俯卧位练习以提高患者对术后俯卧位护理的耐受性。