关节镜下肩袖修复术后早期与晚期被动运动康复疗效比较的meta 分析

高 凯 王小菲 李玉福 王华军 高彦平 郑 伟 李 嘉 李 玲

1.石家庄市第三医院骨科，河北石家庄 050000；2.暨南大学第一临床医学院骨科，广东广州 510630；3.广东省人民医院风湿免疫科，广东广州 510080

肩袖损伤是导致肩关节疼痛的常见病因之一[1-2]。有统计数据表明65%～70%肩关节疼痛与肩袖损伤有关[3-4]。术后科学合理的康复训练是关节功能恢复的重要保障。不当的康复方案必然造成术后关节僵硬等并发症，发生率可达4.9%～23.2%[5-6]。传统康复方案需在术后肩关节制动6～8 周，而加速方案最快允许术后第1 天开始各方向的被动运动，两种方案时间相差较大，缺乏循证医学证据。本研究的目的在于从关节活动度、关节功能和肩袖再撕裂等3 个方面系统评价关节镜下肩袖修复术后早期与晚期被动运动两种康复方案，为肩袖修复术后患者提供有效、科学、适时的康复方案。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究对象 肩关节镜探查1 条或以上肩袖肌腱全层撕裂的患者，年龄＞18 岁。肩袖撕裂大小及缝合技术不限。

1.1.2 干预措施 早期被动运动组为术后2 周内开始肩关节被动运动，晚期被动运动组为术后4 周之后开始肩关节被动运动。

1.1.3 结局指标 ①术后12 个月时肩关节的最大前屈角度；②术后12 个月时肩关节的最大外旋角度；③术后12 个月美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分[7]；④术后12 个月简明肩关节功能测试（simple shoulder test，SST）评分[8]；⑤末次随访肩袖再撕裂发生率，末次随访时间≥12 个月。

1.1.4 纳入标准 ①随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②年龄＞18 岁；③关节镜下行肩袖修复术；④1 条或以上肩袖肌腱全层撕裂；⑤中英文文献。

1.1.5 排除标准 ①作者针对同一主题多次发表相关研究，仅保留最新一次研究；②文献质量得分差者（使用Cochrane 手册评价工具进行偏倚风险评价，文献质量等级为“C”）；③从文献中无法获取数据者。

1.2 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library（2021 年5 期）、PubMed、中国知网、维普、万方及中国生物医学文献数据库，搜集关于关节镜下肩袖修复术后早期与晚期两种被动运动疗效的RCT，检索时限设定：从数据库提供的最早时间至2021 年5 月。中英文检索策略如下：中文检索策略：#1 肩袖损伤；#2 肩袖修复；#3 #1 OR #2；#4 早期被动运动；#5 早期被动活动；#6 早期被动锻炼；#7#4 OR#5 OR#6；#8 随机对照试验；#9#3 AND #7 AND #8；英文检索策略#1 rotator cuff tear；#2 rotator cuff repair；#3 #1 OR #2；#4 early passive motion；#5 early passive exercise；#6 #4 OR #5；#7 randomized controlled trial；#8 #3 AND #6 AND #7。

1.3 文献筛选及资料提取

文献筛选：由两位研究者分别独立确定文献是否符合纳入标准。最终的纳入文献即为将两位研究者所得的文献交叉汇总后所得的文献。资料提取包括4 个方面：①纳入文献中基本信息，如标题、作者、来源等；②研究对象、干预措施、疗效结果等；③偏倚风险评价的关键要素；④结果测量数据及结局指标。由以上两位研究者各自独立进行，交叉核对，分歧意见交整个研究团队谈论解决。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两位研究者分别独立采用Cochrane 手册的相关评价工具进行偏倚风险评价[4]，分歧意见交整个研究团队谈论解决。包括：①随机分配方案的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究者、研究对象采用盲法；④对观测指标评价者采用盲法；⑤研究结束时对象失访情况；⑥可能存在对研究结果选择性报告的情况；⑦其他方面的偏倚。根据达标情况给出“高风险偏倚”“低风险偏倚”“不清楚”三种评价。若某研究达到上述所有标准，文献质量等级设为“A”，表示发生偏倚的可能性小；达到部分标准，文献质量等级设为“B”，表示发生偏倚的可能性为中度；完全达不到标准者，文献质量等级设为“C”。

1.5 统计学方法

采用Stata 12.0 及RevMan 5.3 软件进行meta 分析。用相对危险度（relative risk，RR）表示计数资料效应指标，用均数差（mean difference，MD）表示计量资料效应指标；各效应量均采用该点估计值和95%CI表示。纳入结果间的异质性采用χ2检验进行分析，研究结果异质性大小通过结合I2定量来判断。P ≥0.10且I2＜50%，异质性较小，采用固定效应模型分析；P ＜0.10 且I2≥50%，异质性较大，采用随机效应模型分析。meta 分析的检验水准设为α=0.1。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索策略，初步纳入160 篇文献，重复者被剔除之后剩余142 篇。依照文献筛选流程逐层剔除，最终有5 个RCT[9-13]，共443 名肩袖损伤患者纳入本研究。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本情况、偏倚风险及质量评价

纳入的5 篇文献为均为英文，研究者所在地是美国、韩国、法国等不同国家。纳入文献见表1。对5 篇纳入文献依据Cochrane 手册5.1.0 的相关方法进行偏倚风险评估，具体内容见表2 和图2。5 篇纳入文献，每篇1 个RCT，其中2 篇文献质量等级为“A”，3 篇文献质量等级为“B”，未有最低档“C”，提示纳入本研究的RCT 总体质量较高。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3 meta 分析结果

2.3.1 术后12 个月肩关节前屈角度 共纳入5 个RCT[9-13]，包含443 例肩袖损伤患者。初步meta 分析显示不同文献间异质性较小（P=0.28，I2=21%），采用固定效应模型进行meta 统计分析。术后12 个月，早期被动运动组最大肩关节前屈角度大于晚期被动运动组，差异有统计学意义（MD=1.22，95%CI：0.21～2.23，P=0.02）。见图3。

2.3.2 术后12 个月肩关节外旋角度 共纳入5 个RCT[9-13]，包含443 例肩袖损伤患者。初步meta 分析显示不同文献间异质性较大（P=0.04，I2=60%），采用随机效应模型进行meta 统计分析。术后12 个月两组最大肩关节外旋角度比较，差异无统计学意义（MD=2.30，95%CI：-2.31～6.92，P=0.33）。见图4。

2.3.3 术后12 个月ASES 评分 共纳入3 个RCT[10-12]，包含287 例肩袖损伤患者。初步meta 分析显示不同文献间无统计学异质性（P=0.70，I2=0%），采用固定效应模型进行meta 统计分析。术后12 个月时，两组ASES 评分比较，差异无统计学意义（MD=-2.71，95%CI：-6.99～1.58，P=0.22）。见图5。

2.3.4 术后12 个月SST 评分 共纳入3 个RCT[10-12]，包含287 例肩袖损伤患者。初步meta 分析显示不同文献间无统计学异质性（P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型进行meta 统计分析。术后12 个月时，两组SST 评分比较，差异无统计学意义（MD=0.15，95%CI：-0.55～0.84，P=0.68）。见图6。

2.3.5 术后末次随访肩袖再撕裂率 共纳入5 个RCT[9-13]，包含443 例肩袖损伤患者。初步meta 分析显示不同文献间无统计学异质性（P=0.47，I2=0%），采用固定效应模型进行meta 统计分析。两组术后末次随访肩袖再撕裂率比较，差异无统计学意义（RR=0.79，95%CI：0.54～1.15，P=0.22）。见图7。

3 讨论

肩关节僵硬是肩袖修复术后常见的并发症[14]。以往研究表明早期进行被动运动可防止粘连形成从而减少关节僵硬的发生[15-17]。Gallagher 等[18]总结认为早期康复锻炼相比延迟康复锻炼可获得更好的活动度及肩关节功能评分。本研究也显示术后12 个月早期被动运动组肩关节活动度和功能恢复优于晚期被动运动组，其中早期被动运动组肩关节前屈角度大于晚期被动运动组，术后早期功能康复锻炼可增强患者在早期获得更好的临床疗效，增加患者满意度及对后续康复治疗配合度。

康复方案另一焦点是肩袖发生再撕裂的潜在影响。术后延迟被动活动有利于减少腱-骨愈合部位的微动，减少发生肩袖再撕裂的风险[19]。但也有研究表明术后早期被动活动并不会增加再次撕裂的风险。Chan 等[20]对肩关节镜下肩袖修补术后早期活动及延迟活动两种康复方法进行分析，发现早期活动与延迟活动的术后肩袖再断率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。沈翀等[21]和Chen 等[22]的研究也证明早期被动运动组与晚期被动运动组之间肩袖再撕裂率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究meta 分析也得出类似结论，在肩袖再撕裂率方面，早期被动运动和晚期被动运动比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），且两组安全性相同。此外肩袖质量对再撕裂也有影响[23]。有研究对肩袖撕裂大小和缝合方式分析后发现，＜3 cm 肩袖撕裂早期被动运动组比晚期被动运动组再撕裂风险低，但无论使用何种方式固定，只要肩袖撕裂＞5 cm 早期被动运动组均比晚期被动运动组再撕裂风险高[24]。因此对于大的和巨大的肩袖撕裂，术后过早进行被动运动可增加发生肩袖再撕裂的风险，早期进行被动运动应慎重[25]。

综上所述，对于关节镜下肩袖修复术后患者，通常情况下早期被动运动比晚期被动运动可获得更满意的肩关节功能，而且并不会增加肩袖再撕裂的风险。但是制订康复方案应综合考虑不同个体的实际情况，对于高龄患者、伴有脂肪变性等并发症者、巨大撕裂者等特殊情况，康复方案应该相对保守谨慎。