儿童纤维支气管镜手术专用约束被的设计与应用

林秀梅 罗春绸 刘玲红 黄彬銮

（福建省漳州市医院，福建 漳州 363000）

纤维支气管镜肺泡灌洗术是指经患儿鼻、 会厌部将内镜置入气管各段以及部分亚段的开口处，用37 ℃生理盐水灌洗，负压吸出，可有效的清除下呼吸道分泌物，改善肺通气及换气功能，是临床治疗肺实变患儿的重要手段[1]。患儿在纤维支气管镜肺泡灌洗时常常出现反抗、躁动等表现，容易引起心率增快及血氧饱和度下降。 临床上常选择肢体约束的方法保证治疗的顺利进行， 但约束带的制作和使用不规范，部分约束带未能起到保护性约束作用，还增加人力成本[2]。针对此问题本研究设计了儿童纤维支气管镜手术专用约束被， 并将其应用于儿童大叶性肺炎行肺泡灌洗术中，效果良好。 现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院小儿呼吸内科2019 年1 月至12 月行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的大叶性肺炎患儿作为研究对象。 纳入标准： ①年龄1 个月至14 周岁；②CT 显示一侧肺有斑片状实变影，临床诊断为大叶性肺炎[3]；③住院期间行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗[4]；④患儿家属同意行纤维支气管镜肺泡灌洗并签署知情同意书； ⑤纤维支气管镜检查当天体温正常。排除标准：①重症肺炎；②CT 显示双侧肺有斑片状实变影；③患儿病情变化转PICU 治疗；④基础病包括先天性心脏病、 慢性肺部疾病、 血栓性疾病、肝肾功能障碍等；⑤反复发热者；⑥深度镇静患儿。 经医院伦理委员会批准，2019 年1 月至6 月符合纳入排除标准的196 例为对照组，7 月至12 月符合纳入排除标准的181 例为观察组。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿基本资料比较

1.2 方法 两组患儿在行纤维支气管镜肺泡灌洗前均做好术前准备，包括常规心电图、取血行血常规、凝血6 项、乙肝等检查；术前禁食4 小时、禁水2 小时；术前10 分钟予硫酸阿托品注射液0.01～0.015 mg/kg肌内注射以抑制呼吸道腺体分泌， 咪达唑仑注射液0.2～0.3 mg/kg 静脉泵入，15 分钟内泵完， 达到镇静作用，布地奈德混悬液1 mg 雾化吸入。两组患儿气道黏膜表面麻醉均采用盐酸利多卡因注射液0.1 g/5 mL，术中均采用边麻醉边进管的方式[5]。根据患儿年龄选择不同管径的纤维支气管镜经鼻腔插入到达气管，分别查看各主支气管及叶、段、亚段支气管病变情况，每次予37 ℃生理盐水1 mL/kg（总量＜5 mL/kg）进行肺泡灌洗治疗[6]。在行纤维支气管镜治疗时均常规予鼻导管吸氧，氧流量1～2 L/min。 均由经过培训的纤维支气管镜专科护士配合医生完成肺泡灌洗操作。 两组患儿在行肺泡灌洗术过程中如出现面色及口唇发绀，血氧饱和度低于85%时，须暂停肺泡灌洗术[7]，并给予4～6 L/min 氧气吸入，待血氧饱和度恢复至基础水平后再继续操作，直至完成诊疗。

1.2.1 对照组 采用传统的约束带进行约束。 传统的约束带结构简单，棉布材质，只有单层包被，在包被的背面肘关节、膝关节处各有4 条平行的约束带，有大中小3 种型号，主要约束患儿的四肢关节。患儿颈部采用治疗巾垫高处于鼻息位，利于操作。

1.2.2 观察组 采用新设计的儿童纤维支气管镜手术专用约束被进行约束。

1.2.2.1 儿童纤维支气管镜手术专用约束被的设计 根据儿童生长发育曲线，分为大中小3 种不同型号，大号适用于5 岁以上儿童，中号适用于1～5 岁的患儿，小号适用于1 岁以下婴儿。约束被包括外层包被、内层包被、头颈部固定体。

外层包被用棉布制作而成。按大中小型号，长度分别为150 cm、90 cm、70 cm， 宽度分别为180 cm、110 cm、90 cm。外层包被一侧端为魔术贴子面，另一侧末端为魔术贴母面，魔术贴粘合面积大小合适，粘合牢靠即可。 外层包被的背面1/5 （三角肌处）、2/5（肘关节处）、3/5（腕关节处）、4/5（膝关节处）处各有4 条平行的约束带，按大中小型号，约束带长度分别为250 cm、180 cm、160 cm，宽度均3 cm，主要约束上肢和下肢关节。外层包被设有颈背垫，用棉布内衬塑料材质的凹槽制作而成，按大中小3 种型号，侧面观横行长度分别为30 cm、25 cm、20 cm， 宽度分别为12 cm、8 cm、6 cm，高度分别为5 cm、3.75 cm、2.5 cm（颈背垫高度计算根据儿童枕骨距第7 颈椎棘突长度，按头部后仰15°以利暴露声门计算，儿童枕骨距第7 颈椎棘突长度大中小型号长度分别为20 cm、15 cm、10 cm， 分别算出高度为5 cm、3.75 cm、2.5 cm）。颈背垫位于外层包被居中的头侧端， 垫高颈背部，头部被动后仰，形成仰额抬颏状态，开放气道，利于支气管镜进入。 颈背垫凹槽大中小型号宽度分别为3 cm、2.2 cm、1.5 cm，高度3 cm、2.2 cm、1.5 cm，长度30 cm、25 cm、20 cm， 凹槽的出口有防止滑脱的卡边，凹槽大中小型号出口宽度分别为1.5 cm、1.1 cm、0.75 cm。凹槽中间为实心部分，大中小型号长度分别为8 cm、7 cm、6 cm，凹槽实心部分可防止患儿头部左右滑脱。

内层包被用棉布制作而成， 按大中小型号长度分别为210 cm、140 cm、120 cm， 宽度分别为55 m、45 cm、35 cm。 内层包被在长度分别为60 cm、40 cm、30 cm 处与外层包被缝合，内层包被两端游离，游离的一侧端为魔术贴子面，另一侧末端为魔术贴母面，魔术贴粘合面积大小合适，起到粘合牢靠即可。内层包被位于外层包被头侧面居中，紧挨颈背垫，主要用来约束双上肢。

头颈部固定体用棉布制作而成， 按大中小型号长度分别为22 cm、18 cm、14 cm，高度分别为26 cm、22 cm、18 cm。 其由两个同样的单体组合而成，单体分为两部分：①头部固定体部分，为弧形结构，底部为平面，整体向外，弧度曲线符合正常人体头部侧面曲线，向外弧度大中小拱高分别为2.0 cm、1.5 cm，1.0 cm，避免头部扭动。 ②颈部连接杆部分，由头部固定体延伸缩窄而成， 颈部连接杆末端为捣杵形状的榫结构， 此结构大小与颈背体凹槽可以形成榫卯结构，利于开放气道。在单体头顶部侧末端粘有魔术贴子面， 另外一个单体头顶部末端连接着魔术贴母面，通过榫卯结构与颈肩垫连接一起，移动两个单体相互靠近，头顶部的魔术贴粘贴一起，起到固定头颈部的作用。 儿童纤维支气管镜手术专用约束被示意图见图1。

图1 儿童纤维支气管镜手术专用约束被示意图

1.2.2.2 儿童纤维支气管镜手术专用约束被的使用方法 纤维支气管镜检查前10 分钟， 先将患儿镇静后放在专用约束被内层中间，双手平放在身体两侧， 将两侧的子面和母面魔术贴粘合约束双上肢，再将外层包被一侧的子面和母面魔术贴粘合，并将位于外层包被的背部1/5 （三角肌处）、2/5 （肘关节处）、3/5（腕关节处）、4/5（膝关节处）4 条平行的约束带打结固定约束上肢、下肢关节处，最后将患儿头部放置于头颈部固定体上的凹槽内， 使患儿头颈部处于鼻吸位，防止头部左右摇晃。

1.3 评价指标

1.3.1 肺泡灌洗前心率、血氧饱和度 指患儿进入纤维支气管镜室并完成药物镇静后，完成传统的约束带约束或者使用手术专用约束被约束后，为避免患儿初次进入纤维支气管镜室后产生的焦虑及镇静不充分引起的躁动状态影响测量，选择完成约束后5 分钟、10 分钟安静状态下的心率、血氧饱和度数值的均值。

1.3.2 肺泡灌洗时心率、 血氧饱和度 指患儿行肺泡灌洗期间（指气管镜入声门时、气管镜入声门后检查时、首次肺泡灌洗吸痰时、肺泡灌洗吸痰后、 肺泡灌洗术结束气管镜缓慢拔出时）5次心率及血氧饱和度的平均值。

1.3.3 肺泡灌洗的耗时 指纤维支气管镜经鼻腔插入开始计时， 到完成肺泡灌洗术纤维支气管镜缓慢从肺内拔出所耗费的时间。

1.3.4 约束所用人力成本 指纤维支气管镜经鼻腔插入开始， 至完成肺泡灌洗术纤维支气管镜缓慢从肺内拔出止，所有用于约束患儿头部、四肢、防止躁动的人力个数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对两组数据进行统计学分析。正态分布数据计量资料采用均数±标准差描述，两组间比较采用t 检验；计数资料采用卡方检验或Fisher 精确概率法，均采用双侧检验；偏态分布数据采用中位数[M（P25P75）]进行描述，组间比较采用秩和检验。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿肺泡灌洗前及灌洗时心率、 血氧饱和度的比较 两组患儿肺泡灌洗前心率、 血氧饱和度比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患儿肺泡灌洗时心率、 血氧饱和度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患儿肺泡灌洗前及灌洗时心率、血氧饱和度的比较[M(P25，P75)]

2.2 两组患儿行肺泡灌洗术所用时间及人力成本比较 两组患儿肺泡灌洗所用时间及所需人力成本比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患儿行肺泡灌洗术所用时间及人力成本比较[M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 儿童纤维支气管镜手术专用约束被有利于稳定患儿的心率及血氧饱和度 纤维支气管镜肺泡灌洗术作为一种有创操作， 可因疼痛刺激引起患儿烦躁不安，为保证操作的顺利进行，国内学者采用床单约束方法固定患儿体位， 同时在有效镇静基础上联合利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉或术前使用布地奈德混悬液雾化吸入方法来降低患儿气道高反应及呼吸道压力， 减少纤维支气管镜检查引起的不良反应，稳定患儿生命体征[8-9]，但镇静剂剂量使用不当容易引起呼吸抑制等不良反应[10]。 因此中国儿科支气管镜术指南指出： 由于儿童， 特别是婴幼儿气道狭小，气管内黏膜较嫩，纤维支气管镜的插入，不仅加重气道狭窄，且反复多次操作易引起黏膜水肿，加上镇静药物对呼吸的抑制作用， 极易出现缺氧和呼吸困难， 在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心率等[5]。 为避免过度镇静导致呼吸抑制等副作用， 约束已经成为保障操作顺利进行的一项重要措施。 有研究发现[11]，任何使成年人感到疼痛的操作均会使儿童产生强烈的不适感，导致出现反抗、恐惧、躁动，引起心率增快等并发症。对照组采用传统的单层包被约束方法， 无法有效约束患儿的四肢、 头部， 必须增加人力有效固定患儿头部、四肢关节等处，使患儿极度不舒适，增加躁动程度，灌洗时心率加快、血氧饱和度下降。 观察组采用儿童纤维支气管镜手术专用约束被， 内层包被固定上肢，外层固定下肢、并加强固定上肢，内外层更能贴合紧密固定肢体。并根据儿童身体结构特点，利用肩垫的作用使儿童头颈部处于鼻息位， 有利于暴露声门，避免视野模糊导致操作不顺利，反复刺激声门引起喉头水肿，造成呼吸不畅。头部固定体依据儿童头颈部结构设计，固定牢靠、头颈部不易晃动，既利于操作又能避免患儿突然大弧度的头部摇晃而造成镜子的扭曲损耗。 本研究灌洗前两组患儿心率及血氧饱和度比较差异无统计学意义（P＜0.05），观察组采用儿童纤维支气管镜手术专用约束被进行约束，灌洗过程中心率、血氧饱和度平稳。 同时，因约束被采用棉布制成，易于清洁、消毒，可进一步提高患儿舒适度，保证患儿安全。

3.2 儿童纤维支气管镜手术专用约束被可明显缩短肺泡灌洗术时间，减少人力投入 纤维支气管镜肺泡灌洗治疗是经患儿鼻腔、会厌将内镜置入气管各段及亚段，以37 ℃生理盐水为灌洗液，反复灌洗后负压吸出，起到清除肺内分泌物的作用，为避免操作时间过长加重患儿呼吸道黏膜损伤，导致生命体征不稳定，同时当出现操作时间过长时可能加重患儿烦躁程度，导致操作困难。 因此灌洗时要求医生操作技术熟练、准确，护士对患儿进行必要的约束，尽量缩短操作时间[12]。 本研究结果显示,观察组采用儿童纤维支气管镜手术专用约束被，能较好的固定患儿的头颈部、四肢，减少工作人员对患儿头部、四肢关节等处的固定，节约人力成本。 且儿童纤维支气管镜手术专用约束被舒适度好，能有效缩短患儿因躁动刺激气管内壁黏膜引起支气管痉挛导致血氧饱和度过度下降而暂停肺泡灌洗术操作，从而缩短操作时间。

本研究设计的儿童纤维支气管镜手术专用约束被取材方便，制作简单，操作时利于稳定患儿的生命体征，缩短操作时间、节约人力成本，值得临床推广应用。