基于计划行为理论的优质护理服务对慢性肾衰竭血液透析患者心境障碍及应对方式的影响

赵红 尹建华 徐莉莉 杨静

安徽省合肥市第一人民医院肾内科，安徽合肥 230061

据统计，我国每年慢性肾衰竭患病率约10%，若未及时采取有效治疗，患者晚期死亡率高达22%，该病目前主要靠血液透析来治疗，但受疾病与治疗等因素影响，患者生活质量较差[1-3]，因此，血液透析期间实施有效干预措施尤为关键。在慢性肾衰竭患者血液透析中，常规护理干预可一定程度降低并发症发生率，改善生活质量，但仍存在积极创新、改进空间[4-5]。计划行为理论是以期望价值理论为问题思考构架的认知心理学理论，指由态度、个体对自身的感知和社会规范共同调控人体行为的一种理论模式，该理论认为行为态度决定行为意向，预期的行为结果及结果评估又决定行为态度[6]。慢性肾衰竭血液透析由于治疗时间长、费用高，患者在行为态度及行为意向方面易出现偏差[7]。基于此，本研究首次将基于计划行为理论的优质护理服务应用于慢性肾衰竭血液透析患者中，分析其对患者心境障碍及应对方式的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽省合肥市第一人民医院（以下简称“我院”）2017 年1 月至2020 年1 月收治的100 例慢性肾衰竭血液透析患者作为研究对象。纳入标准：①经临床证实为慢性肾衰竭；②接受维持血液透析治疗，使用动静脉内瘘透析；③患者清醒可配合，患者家庭收入＞4000 元/月，且家属支持血液透析治疗、护理工作。排除标准：①意识模糊或言语沟通障碍；②合并神经系统疾病；③伴有心脑血管重度病变；④合并恶性肿瘤；⑤合并全身性重度感染性疾病；⑥合并肝衰竭。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各50 例。两组性别、年龄、病程、血液透析时间、疾病类型、置管部位、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以常规护理干预，如护理人员告知患者院内环境、规章制度、病房环境、主治医生、责任护士等信息，消除患者陌生感，向患者讲述慢性肾功能衰竭及血液透析相关知识，提高患者对疾病及治疗的认知程度，动机访谈式与患者沟通交流，掌握患者负性情绪产生原因，并予以针对性疏导，定期巡视病房，陪同患者进行血液透析治疗，并予以并发症预防措施等。

1.2.2 观察组 予以基于计划行为理论的优质护理服务，包括（1）理论框架。基于计划行为理论设计研究，该理论框架包含5 个要素：行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向及行为，该理论认为行为态度、重要他人支持、知觉行为控制三者愈正向，其行为意向愈正向，就愈易促成其行为产生。根据Ajzen 的计划行为理论，血液透析是一种行为，而行为由行为意向决定；同时，行为态度、主观规范、知觉行为控制又影响着行为意向，基于此，形成血液透析的计划行为理论框架，如行为态度（血液透析行为态度）、主观规范（重要他人对其态度）、知觉行为控制（血液透析知觉行为控制）共同提高行为意向（血液透析意向），进而改变患者行为（血液透析实际行为）。（2）组建护理小组。组建基于计划行为理论的优质护理服务小组，小组成员包括护理部副主任1 名、科护士长1 名，主管护师3 名，护士6 名，小组成员运用头脑风暴分析影响慢性肾衰竭血液透析患者心境状态及应对方式的主要原因有：患者对慢性肾衰竭血液透析治疗认知不足；心理及经济负担较重，缺乏家庭支持；健康宣教效果不理想；血液透析治疗依从性差等。基于上述原因，小组成员结合计划行为理论制订优质护理服务计划，如血液透析行为态度，改变患者对血液透析所持有的态度，提高患者对血液透析认知；血液透析主观规范，将指令性规范转变为患者自身示范性规范，通过他人支持减轻患者执行特定行为时感知的社会压力；知觉行为控制，通过行为训练使患者感知到控制血液透析行为过程中的难易程度，提高患者对行为的控制力，并建立健康行为。具体内容如下。

入院时目标变量为血液透析行为态度、血液透析主观规范，具体措施：血液透析健康教育，通过小型授课、发放宣传手册、播放幻灯片等方式进行，内容包括①血液透析使用仪器、操作原理、治疗慢性肾衰竭机制，血液透析与其他治疗方法的区别，对慢性肾衰竭的治疗效果，帮助患者缓解因对疾病及治疗方法认知不全而引起的焦虑、抑郁等负性情绪；②观看血液透析治疗过程，邀请同类疾病血液透析患者现身说法，讲述血液透析治疗体验及对病情改善情况，帮助患者了解血液透析治疗，增强治疗信心；③介绍相关指南推荐血液透析时间，如2～4 次/周，2～4 h/次。④邀请患者加入护理小组在内的血液透析微信群，告知患者随时提出疑问，微信群内医护人员会及时一一解答；并推荐患者关注慢性肾衰血液透析治疗公众号，公众号定期推送慢性肾衰竭及血液透析相关知识，如病因、机制、注意事项、并发症发生率等，便于患者随时随地掌握慢性肾衰竭血液透析治疗。

住院期间目标变量为血液透析主观规范、血液透析知觉行为控制，具体措施：个体化指导，时间为2～4 次/周，45～60 min/次；内容包括①并发症指导。指导其血液透析，并告知患者可能出现并发症及应对措施，如透析期间，护理人员认真记录患者生命体征变化，若患者出现恶心、出汗或头痛等症状后，及时告知责任医师，并协助其及时进行对应处理，避免低血压等不良反应发生；引导患者提前了解透析失衡综合征出现的具体原因，提前做好应对措施，尽量避免透析失衡综合征出现，若患者出现透析综合征，须在通知责任医师同时，提前做好给患者吸氧准备，帮助患者降低血流量，避免症状加重；指导患者尽量动作轻柔，大小便、咳嗽时保护置管，一旦发现脱管，立即压迫止血，及时联系医务人员紧急处理；若导管脱出部分短，患者无其他血管通路，严格消毒重新缝合固定。②个体化生活指导。强调血液透析在慢肾衰竭治疗中的重要性，指导其家属学会对患者进行病情观察，注意患者血压心率变化，注意指导患者保暖防止其受凉，发现异常时，及时报告医师处理，并遵循医嘱监督患者用药，防止患者私自停药或增减药物剂量；根据临床责任护士与患者共同制订菜谱，为患者提供膳食，注意谨慎摄入含钠、钾食物，以优质蛋白质为主，如瘦肉、鸡蛋等，且应保持高蛋白、低脂、高维生素，控制日常饮水，保持大便通畅，防止贫血、钙磷代谢异常发生；注意日常生活中避免碰撞、剧烈活动，佩戴护腕，防止手臂损伤；同时在责任医师同意情况下，陪伴患者在院内散步，若散步期间出现头晕、心悸等情况，立即在家属陪同下回病房进行处理，并叮嘱患者适当活动，如出现出现头晕、心悸等情况，立即报告医生进行处理。

出院后目标变量为血液透析行为态度、血液透析主观规范、血液透析知觉行为控制，通过电话随访方式进行，频率30～60 min/次，1 次/周，内容包括①运动指导：帮助患者处理血液透析治疗出院期间出现问题及困难，根据患者身体情况，鼓励其参与慢跑、太极拳等强度较小的运动，运动时由家属陪同，防止运动时出现异常情况，若出现不适反应，应立即停止运动，在家属陪同下回家进行处理，必要时来院处理。②家属支持：了解患者需求，帮助其完成合理要求，鼓励家属进行陪伴，指导家属组织亲友聚会，如a 邀请亲朋好友聚餐，聚餐过程中倡导家人们自己动手洗菜、做饭、创意摆盘等，享受自身劳动成果，聚餐结束后，组织游戏，游戏输者洗碗，2 次/周；b 组织家人们一起钓鱼、踏青等，期间组织患者与家人们进行小游戏、比赛，鼓励患者参与其中放松心情，4 次/周；c.举行家庭交流会，引导患者与家属讲述内心真实想法，针对对方想法进行坦诚交流，解释其中误会，解除患者心理负担，4 次/周，帮助患者获得家庭支持，从而缓解负性情绪，树立战胜疾病信心。微信群答疑时间：每周六晚8∶00～9∶00；内容为解决患者关于血液透析问题，引导群内患者可自由讨论，促使其自由倾诉内心真实想法，并据此由组内医护人员进行解答。

1.3 观察指标

①心境障碍，护理前后采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[8]评价患者焦虑、抑郁主观感受，SAS 评分＞50 分以上为焦虑，SDS 评分＞53 分为抑郁，分值越高，焦虑、抑郁程度越严重。该问卷总内容效度分别为0.90、0.85，Cronbach’s α 系数为0.85、0.80，具有良好信效度。②自我感受负担，护理前后采用自我感受负担量表（self-perceived burden，SPB）[9]，该量表包括经济负担、情感负担及身体负担，总分50分，分值越低，自我感受负担越轻。经预实验，该问卷总内容效度分别为0.89，Cronbach’s α 系数为0.82，具有良好信效度。③应对方式，护理前后采用医学应对问卷（medical coping method questionnaire，MCMQ）[10]进行评估，问卷包括面对、回避、屈服3 个方面，共20 个条目，每项1～5 分，面对评分越高、回避与屈服评分越低，应对方式越积极。该问卷总内容效度分别为0.92，Cronbach’s α 系数为0.87，具有良好信效度。④自我管理行为，护理前后采用自我管理行为量表[11]评价，内容包括伙伴关系、问题解决、执行自我护理及情绪处理，总分100 分，分值越高，自我管理行为越良好。该问卷总内容效度分别为0.82，Cronbach’s α 系数为0.79，具有良好信效度。⑤并发症发生率，包括贫血、高血压、感染等。⑥生活质量，护理前后采用简明健康状况调查量表-36（the MOS 36－item short form health survey，SF-36）评估两组护理前后生活质量[12]，共100分，分值越高，表示生活质量越好。经预实验，该问卷总内容效度分别为0.95，Cronbach’s α 系数为0.89，具有良好信效度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后心境障碍评分比较

护理前，两组焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组焦虑、抑郁评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组护理前后心境障碍评分比较（分，）

注 与本组护理前比较，aP＜0.05

2.2 两组护理前后自我感受负担评分比较

护理前，两组自我感受负担各维度及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组自我感受负担各维度及总评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前后自我感受负担评分比较（分，）

表3 两组护理前后自我感受负担评分比较（分，）

注 与本组护理前比较，aP＜0.05

2.3 两组护理前后应对方式评分比较

护理前，两组面对、回避、屈服评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组应对方式评分中面对评分高于护理前，回避、屈服评分低于护理前，且观察组面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理前后应对方式评分比较（分，）

表4 两组护理前后应对方式评分比较（分，）

注 与本组护理前比较，aP＜0.05

2.4 两组护理前后自我管理行为比较

护理前，两组自我管理行为各维度及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组自我管理行为各维度及总评分均高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组护理前后自我管理行为比较（分，）

表5 两组护理前后自我管理行为比较（分，）

注 与本组护理前比较，aP＜0.05

2.5 两组护理前后生活质量评分比较

护理前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组生活质量评分均高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组护理前后生活质量评分比较（分，）

表6 两组护理前后生活质量评分比较（分，）

注 与本组护理前比较，aP＜0.05

2.6 两组并发症总发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 两组并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

慢性肾衰竭是肾功能长期退化的结果，全身脏器均可受累，临床治疗以手术、药物及透析为主，肾移植为最优首选，但血液透析在慢性肾衰竭患者中接受度较高，原理是通过半透膜交换血液与透析液中物质，将多余水、代谢废物及电解质排到透析液中，起到平衡水电解质与酸碱及替代肾脏作用[13-15]。但由于大部分透析患者缺乏对疾病认知与了解，治疗过程中可能会引发并发症，危害患者生命健康，加之血液透析疗程长、费用高，患者负性情绪严重影响生活质量[16-17]。

随着我国医疗事业的不断发展，医疗技术与医疗护理也得到了极大提升，对慢性肾衰竭患者的血液透析治疗，可结合优质护理服务进行干预，降低患者并发症发生率，提高临床治疗效果。优质护理服务相对传统护理模式，可提高患者健康知晓率，从而提高护理质量，改善医患关系[18-19]。基于计划行为理论的优质护理服务从健康信念、知识、行为与危险控制全面提升慢性肾衰竭血液透析患者生活质量。计划行为理论是一类较为成熟的理论干预框架，针对慢性肾衰竭血液透析患者需求与特点，提出更具敏感性的干预策略。本研究计划行为理论通过帮助患者感知自身并发症发生风险，采用健康教育向患者传授慢性肾衰竭及血液透析相关知识，通过行为目标的制订、行为训练的实践提升患者健康行为能力，提高患者生活质量。

行为态度是指行为主体对某种行为所存在的一般而稳定的倾向或立场，由行为信念、行为结果评价共同决定[20-21]。本研究基于行为态度的干预一方面通过小型授课、发放宣传手册、播放幻灯片等形式向患者讲述慢性肾衰竭及血液透析相关知识、注意事项、并发症发生率，促使患者正确认识慢性肾衰竭及血液透析治疗，并通过病友交流会、同类疾病成功案例现身说法，促使患者对自身行为益处及后果的联想；另一方面通过健康教育强化患者疾病康复意识，只有患者积极配合医护人员工作，才可避免不良事件发生，提高治疗效果。结果显示观察组护理后面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组，提示慢性肾衰竭患者干预后表现为积极参与血液透析治疗，愿意为自我行为承担健康责任，并积极采取有益于血液透析的健康行为。

主观规范是个体在决定是否执行特定行为时感知的社会压力，反映重要他人或团体对个体行为决策的影响[22-23]。慢性肾衰竭患者血液透析是一项系统工程，既涉及到医生、护士、患者、家属及陪护人员等对血液透析风险的识别能力及并发症预防知识的专业水平与技能，也涉及到管理者对血液透析护理各个环节的重视与有效管理。本研究通过健康知识宣教、环境规范、家属积极参与，发挥群体对患者不良行为的监督、健康行为的引导，帮助患者主动克服困难，促进患者健康行为实施意向并付诸实际行动。本研究中，观察组护理后自我感受负担各维度及总评分低于对照组，提示其有益于血液透析的健康行为。

知觉行为控制是指个人对执行某特定行为的控制能力的主观评价与个体感知到的难易程度，反映主体对内部知识、技能、意志力的认知与外部时间、他人合作等的认知[24-25]。成功的行为不仅取决于一个有利的意图，更取决于一个足够的行为控制水平。本研究注重于慢性肾衰竭患者获取血液透析必要知识，感受其风险及益处，并积极实施行为能力训练，提升患者成功体验及信心，使其自觉采取配合行为，结果显示观察组护理后自我管理行为各维度及总评分均高于对照组，提示计划行为理论可通过鼓励家属陪同患者，强化家属对慢性肾衰竭血液透析的认知，从而获得其对患者的理解与支持，最终达到减轻患者自我感受负担的目的。

何秀娟[26]指出，优质护理服务应用于慢性肾衰竭腹膜透析患者护理中，其并发症发生率明显低于常规护理组，提示优质护理服务有助于减少慢性肾衰竭患者腹膜透析并发症的发生。基于此，本研究对慢性肾衰竭血液透析患者实施于计划行为理论干预，结果显示两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05），但本研究中观察组并发症发生率明显低于对照组，提示计划行为理论对降低慢性肾衰竭血液透析患者并发症发生具有积极意义，还需临床多中心、多渠道取样，做进一步研究。此外，计划行为理论通过强化宣教加深患者及其家属对血液透析的正确态度，同时采取个性化指导，使患者自觉采取有益于血液透析行为，并鼓励家属积极参与支持，缓解患者负性情绪，提高生活质量。

综上所述，基于计划行为理论的优质护理服务应用于慢性肾衰竭血液透析患者中，可解除患者心境障碍，缓解自我感受负担，改善应对方式，提高自我管理行为，且对降低并发症发生具有积极意义，提高患者生活质量。