中医外治尿毒症性皮肤瘙痒复方用药规律分析

赵力 金奇英 曲剑华

首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010

尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）又称慢性肾脏疾病相关性瘙痒，是终末期肾病常见的并发症，表现为每天或几乎每天发生的皮肤瘙痒[1]。随着肾脏替代治疗的普遍应用，慢性肾脏疾病患者的生存期日益延长。文献报道46%以上的血液透析患者存在慢性皮肤瘙痒，患者常出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，严重影响生活质量，甚至增加死亡风险[2-3]。但其发病原因与机制尚不明确，也缺乏确切有效的治疗方案[4]。中医外治法与内治法在理论上同出一源，只是操作方法上各有所长。慢性肾衰竭患者对毒素的排泄能力下降，内治法可能会进一步加重肾脏负担。而外治法不经肾脏排泄，具有疗效显著、毒副作用小的特点[5-6]。但中医治疗UP 尚未形成统一的认识，以个人经验为主。而中药复方外用干预UP 的临床研究数量众多，其处方用药均较成熟。本研究意在通过对中药复方外治UP的文献进行整理分析，从而较为全面客观地探讨中医外治UP 的组方特点，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

PubMed、中国知网、维普、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统等数据库。

1.2 检索策略

中文检索词：尿毒症性皮肤瘙痒、尿毒症、皮肤瘙痒、瘙痒症、中医、中药、中医药、中西医。英文检索词：uremic pruritus、UP、traditional Chinese medicine、Chinese herbal、Chinese patent medicine、Traditional Chinese and Western medicine。以上检索词独立或联合检索，检索时间为建库至2020 年12 月。

1.3 纳入标准

①属于检索范围；②研究对象明确诊断为UP；③研究以中药复方作为干预措施，治疗方法为外用；④中药组方完整且显示治疗有效；⑤方剂名和组成相同者，只录入1 篇文献。

1.4 排除标准

①经验总结、个案报道、综述、动物实验研究等；②治疗方法包含口服中药；③会议性或摘要性文献，无全文者。

1.5 数据提取

数据提取由两位研究者独立进行，参照《中华人民共和国药典》[7]和《中药学》[8]规范中药的别名或缩写，并参考其功效和分类。针对中药的炮制品，如《中华人民共和国药典》[7]或《中药学》[8]上记载为不同药物，则记为不同中药。如川椒规范为花椒，生大黄记为大黄等。

1.6 数据处理

对组方药物、性味归经和功效分类进行频数统计，并对高频药物进行关联规则分析和聚类分析。

2 结果

2.1 药物频次分析

共纳入文献413 篇，筛选后纳入77 篇文献，得到77 首中药处方，包含中药105 味，单味药累计用药686 次，单味药最多使用频次为51 次。将所有药物导入BDP 数据分析平台得到词云图，见图1。

图1 中医外用治疗尿毒症性皮肤瘙痒药物词云图

2.2 高频药物使用频次及分类

对规范后的中药进行统计，使用频次＞5 次的共有26 味，累计使用537 次，使用最多的前3 味中药分别为地肤子、苦参、白鲜皮，见表1。功效分类频数最高的是清热药、解表药、活血化瘀药和补虚药；药性以寒和温为主；药味频数共计778 次，以辛、苦、甘为主；归经有10 种，累计频数1542 次，以肝、膀胱、心最多，见图2。

表1 中医外治尿毒症性皮肤瘙痒高频药物使用频次及分类

图2 中医外治尿毒症性皮肤瘙痒高频药物性味及归经统计

2.3 高频药物关联规则

使用SPSS Modeler 18 统计软件进行关联规则分析，采用Apriori 建模进一步挖掘药物之间的配伍关系，设定最小规则置信度为80.0%，最低条件支持度为20.0%，最大前项数为3，设定提升＞1，确保药物组合在统计学上有意义。最终得出26 对关联规则，其中川芎→当归的支持度最高，结果见表2。关联规则网络化展示见图3。

表2 中医外治尿毒症性皮肤瘙痒高频药物关联规则

图3 中医外治尿毒症性皮肤瘙痒高频药物关联规则网络化展示

2.4 高频药物聚类分析

运用IBM SPSS Statistics 20.0 软件对使用频次＞5 次的26 味中药进行聚类分析，用组间链接的距离方法，区间选择Pearson 相关性，得到5 个聚类方，见图4。分别是C1：当归、川芎、细辛、麻黄、红花、桂枝，具有行气活血的功效；C2：白芷、皂角刺、蝉蜕、大黄，具有散风解毒的功效；C3：鸡血藤、蒺藜、防风、地黄、黄芪，具有益气养血的功效；C4：蛇床子、薄荷、白鲜皮、丹参、地肤子、何首乌、苦参、土茯苓、荆芥，具有清热除湿的功效；C5：赤芍、黄柏，具有清热坚阴的作用。

图4 中医外治尿毒症性皮肤瘙痒高频药物聚类分析结果

3 讨论

3.1 UP 病因病机的特点

UP 在中医学中没有对应的病名，病机尚无统一标准，中医辨证及临床分型也未形成一致的定论[9]。因UP 无明显原发性皮肤损害，一般将其归属于“风瘙痒”的范畴。中医理论认为风瘙痒与风邪密切相关，如《诸病源候论·风瘙痒候》记载：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在于皮肤之间。”现代认为风瘙痒与风、湿、热、虫、血虚血燥、血瘀相关[10-11]。但中医的整体观念认为人体是一个有机的整体，UP 作为慢性肾衰竭常见的并发症之一，也是整体病变表现出来的外部证候。中医认为慢性肾衰竭发病的内在基础是肾虚，湿、热、瘀既是病理产物，又是致病因素[12-16]。肾藏精，精血同源，肾虚则血液化生乏源，不能充盈脉络，或湿、热结聚肌肤，均可导致皮肤失于濡养，生风化燥，引起瘙痒。且肾为气之根，肾虚则气血运行失调，或湿、热之邪致血行不畅，瘀血内生，也可致肌肤失养，发为瘙痒。故UP 的病性为本虚标实，以正虚为本，邪实为标，基本病机为肌肤失养，生风化燥，湿、热在发病中占重要地位，血行瘀滞贯穿疾病始终。UP 的证素研究显示其主要证型为血虚风燥、湿热下注、瘀血阻滞[17]，本研究也佐证了这一点。

3.2 中医外治UP 的治法特点

本研究共纳入中药复方77 首，使用中药105 味，从整体看，滋阴养血是UP 的核心治法，清热利湿是重要治法，活血化瘀是其潜在治法。主要的药物类别为补虚药、清热药、活血化瘀药和解表药，补虚药以补血药居多，清热药以清热燥湿为主。关联规则得到支持度最高的药对为川芎-当归，是当归饮子的主要组成部分。当归饮子功用养血活血、祛风止痒，临床验证其能有效纠正慢性肾衰竭患者体内离子紊乱状况，从而改善皮肤瘙痒的症状[18]。其次为土茯苓-苦参药对，土茯苓除湿解毒，《本草正义》记载“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；苦参清热燥湿，《药性论》言其“治热毒风，皮肌烦躁生疮”，相配可清热燥湿止痒。两药均为治疗慢性肾脏病的良好用药。研究发现，土茯苓可以减缓慢性肾衰竭进展，苦参可以减轻肾脏炎症反应和细胞外基质沉积，从而延缓肾脏纤维化[19-20]。三联规则与四联规则中，川芎、当归等养血活血药与地肤子、苦参等清热利湿药联合支持度高，体现养血活血与清热利湿法的联合应用。聚类分析与关联规则结果互为佐证，反映UP 病因病机的复杂性。且进一步说明病久不愈，易生邪毒[21]。UP 患者病程日久，毒邪内生，故治疗时需重视解毒之法。

3.3 中医外治UP 的专科用药特点

使用频次最多药物为地肤子、苦参、白鲜皮，均为历代医家推崇治疗皮肤瘙痒的专病专药。现代研究亦证实，三者均有镇痛、抑菌、抗过敏、止痒的药理作用[22-24]。薄荷也是使用较多的药物，主要有效成分为薄荷醇，可以促进药物的透皮吸收，其余药物如当归、川芎、细辛、荆芥也被证实有促透皮吸收的作用[25]。

3.4 小结

UP 是慢性肾衰竭患者常见的并发症，对患者的心理与身体造成了严重影响。本研究通过对中医外治UP 的文献进行检索整理，探讨了外治UP 的用药规律，结果提示UP 的发病与慢性肾衰竭的基础密切相关，治疗上应基于整体观念，重视原发病，不独拘泥于皮肤瘙痒这一症状，在滋阴养血的基础上，联合清热利湿、活血化瘀、解毒等法，以期为临床治疗和药物研发提供参考。