硬膜外分娩镇痛对新生儿哺乳行为及母乳喂养的影响

胥阳 滕平 周云 王爱华▲ 张媛媛 刘祎 马晓艳

1.潍坊医学院护理学院，山东潍坊 261053；2.山东省潍坊市妇幼保健院产房，山东潍坊 261000；3.山东省潍坊市人民医院重症医学科，山东潍坊 261500

硬膜外镇痛是多种分娩镇痛手段中效果最为明显的方式，可有效降低分娩疼痛所带来的不良结局[1]。相关研究显示，麻醉剂容易通过被动扩散穿过胎盘进入胎儿血液并与产妇体内药物浓度达到平衡，对新生儿产生一定的镇静镇痛作用，进而影响新生儿早期的神经协调能力[2]。目前国内外硬膜外分娩镇痛对新生儿详尽的哺乳行为的影响很少涉及。因此，本研究旨在探讨硬膜外分娩镇痛对新生儿在母婴皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）过程中出现的哺乳行为及对母乳喂养的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年8 月至2021 年3 月山东省潍坊市妇幼保健院自然分娩的80 例产妇为研究对象，产妇知情同意、自愿参与，且本研究通过潍坊医学院伦理委员会审批。纳入标准：①拟经阴道自然分娩；②产妇年龄＞20 周岁，已婚；③足月妊娠，单胎，头位；④新生儿胎龄为38～42 周，体重＞2500 g。排除标准：①伴妊娠期合并症及并发症；②产后出血；③新生儿Apgar评分＜8 分；④先天性感染、畸形以及患有遗传性疾病；⑤产妇乳头内陷、扁平或有医学指征母乳喂养禁忌；⑥由医务人员干预进行母乳喂养的产妇及新生儿。根据产妇意愿分为两组，每组40 例。实验组平均年龄（30.85±3.89）岁；平均孕龄（39.41±1.28）周；平均新生儿体重（3402.00±451.07）g；平均产程（403.30±125.62）min。对照组平均年龄（30.30±3.74）岁；平均孕龄（39.53±1.18）周；平均新生儿体重（3413.50±405.06）g；平均产程（359.88±25.34）min。两组产妇及新生儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 镇痛方法 严格按照医院分娩镇痛流程及用药处方。镇痛前开放上肢静脉，当产妇宫口开至2 cm时，在L2～3间隙行硬膜外穿刺，注入1%利多卡因5 ml（石药银湖制药有限公司，规格：5 ml∶0.1 g，批号：10620090111），观察5 min，如无异常注入0.1%罗哌卡因（人福医药，规格：5 ml∶100 mg，批号：03b05131）与0.33 μg/ml 舒芬太尼（人福医药，规格：1 ml∶50 μg，批号：01A10091）混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，观察10 min 后，连接自控镇痛泵，泵内为0.1%罗哌卡因和0.33 μg/ml 舒芬太尼混合液，持续剂量5 ml/h，自控6 ml，锁定时间为20 min。如产妇自觉镇痛效果欠佳时，可由产妇或助产士按下自控开关。胎儿分娩后立即进行母婴皮肤接触并实施常规护理。分娩结束缝合后拔除硬膜外导管。

对照组除无实施硬膜外分娩镇痛外，其余均与实验组获得相同的护理资源。

1.2.2 SSC 准备 新生儿出生后立即将其仰卧置于母亲腹部干毛巾上，进行擦干，若新生儿无异常情况，撤除湿毛巾，将其置于俯卧位，头放在产妇两乳中间并偏向一侧，保持视线与乳头平齐，以预热软毛巾遮盖并戴上帽子，让新生儿进行无打扰、不中断的SSC。新生儿常规处理：按脚印、称体重、带腕带等均等待第一次母乳喂养结束后进行，在SSC 过程中母亲无需改变新生儿姿势，同时不限制产妇对新生儿的抚摸、交流和时间[3]。

1.3 观察指标

1.3.1 新生儿哺乳行为动作表达的出现时间 两位观察员参考Widström 等[4]对新生儿在SSC 过程中表现出的动作行为阶段进行观察记录，见表1。观察者守护在产妇及新生儿身边，保证新生儿安全的同时，观察新生儿的动作，双方确定后记录时间，取出平均值。在整个SSC 过程中，在保证安全的前提下对新生儿动作不加任何干预，直至新生儿首次哺乳结束进入睡眠阶段则观察结束。

表1 新生儿行为阶段

1.3.2 泌乳启动时间及72 h 内泌乳启动率 泌乳启动指泌乳Ⅱ期开始时间。此阶段乳汁大量分泌，根据产妇自我感觉明显的乳房充盈、涨满进行判断[5]。采用目前较为公认的判定泌乳启动的方法（研究显示，其敏感度和特异度分别为71.4%和79.3%，阳性预测值和阴性预测值分别为76.9%和74.2%[6]）。由产科护士双人判定，分娩24 h 后，每4 h 询问1 次，直至泌乳启动。评分为1～5 分，1 分表示产后乳房无改变，3 分表示乳房有胀感，5 分表示乳房胀痛不舒适，≥3 分即可判定为泌乳启动。

1.3.3 产后24、48 h 纯母乳喂养次数 产妇离开产房时嘱其进行新生儿母乳喂养次数（纯母乳喂养次数）记录，每24 小时对产妇进行随访记录。

1.4 统计学方法

双人核对录入。采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；组内比较采用Wilcoxon 符号秩检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿行为阶段情况比较

新生儿休息阶段穿插在各行为阶段之间，出现时间、次数不定，本研究未对其进行记录。实验组新生儿首次啼哭持续时间短于对照组，达到爬行、熟悉、吮吸阶段所用时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿放松持续时间，觉醒、活动、入睡阶段出现时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组新生儿行为阶段情况比较（min）

2.2 两组产妇泌乳启动时间及72 h 内泌乳启动率比较

实验组产妇泌乳启动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇72 h 内泌乳启动率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇泌乳启动时间及72 h 内泌乳启动率比较

2.3 两组产后24、48 h 纯母乳喂养次数比较

两组产后24、48 h 纯母乳喂养次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组产后24、48 h 纯母乳喂养次数比较[次，M（P25，P75）]

3 讨论

新生儿在SSC 过程中表现出来的哺乳行为是其生命早期神经系统功能协调的表现，反映早期神经行为的情况[7-8]。许多产前和围生期因素，包括产时分娩镇痛药物的使用，可能影响新生儿协调和整合生命早期神经系统功能的能力，并可能影响新生儿哺乳行为的表达[9]。产后2 h 是建立有效母乳喂养、稳定其连续性的关键时期，此时新生儿哺乳行为表达对促进母乳喂养、新生儿神经成长发育、增强母亲自我效能有重要意义[10-11]。

3.1 硬膜外分娩镇痛对新生儿哺乳行为的影响

本研究结果显示，实验组新生儿首次啼哭持续时间较短且爬行、熟悉、吸吮各阶段出现时间有所延迟，与相关学者[9,12]研究结果一致。原因可能是镇痛药物影响新生儿的警觉性和肌肉协调性，从而影响新生儿乳房爬行和吮吸[13-14]。由于罗哌卡因和舒芬太尼具有脂溶性，可能会通过胎盘扩散到新生儿体内，并且罗哌卡因的胎盘绝对转运量随时间的延长而增加[15-16]；舒芬太尼虽然经过母体血药浓度再分配和胎盘的屏障作用到达胎儿体内时的血药浓度会减低，但仍存在胎儿体内吸收再分布情况，母体血浆蛋白浓度及胎儿pH 值的变化同样会影响罗哌卡因及舒芬太尼的胎盘转运[14,17]。同时有研究指出，分娩指镇痛会影响部分新生儿胎方位的旋转，导致产程延长，使吸吮反射建立延迟[18]。因此，实施硬膜外分娩镇痛可使新生儿哺乳进程延缓，吸吮建立延迟，但该研究机制较为复杂，还需要进一步研究证明。

3.2 硬膜外分娩镇痛对母乳喂养的影响

早泌乳、多泌乳是母乳喂养成功的关键[19]。乳汁的产生与分泌受内分泌、生理、环境及遗传等诸多因素影响，硬膜外分娩镇痛消除了产妇的疼痛和焦虑，减轻对泌乳素分泌的抑制[20]，且有研究证明硬膜外注入罗哌卡因镇痛能够促进泌乳素的分泌[21]，使泌乳启动提前。本研究结果显示，实验组泌乳启动时间要早于对照组。与相关学者[22-23]研究结果一致。虽然麻醉药物可通过胎盘屏障在新生儿体内蓄积，但麻醉药物在新生儿的半衰期通常为120～180 min，具有较高的清除率[24]。本研究使用的罗哌卡因为新型、长效的纯左旋体酰胺类局麻药，清除率较高，舒芬太尼的联合减少了局麻药的使用量[25]。本研究认为硬膜外分娩镇痛对新生儿母乳喂养影响时间较短暂不足以影响至24 h，医院及社会对纯母乳喂养的大力倡导及中医技术等的联合应用对新生儿母乳喂养具有积极影响。但国内外研究中因存在药物种类、剂量、浓度等的不同导致意见不一，还需要大样本高质量研究对其进一步验证。

硬膜外分娩镇痛会对新生儿哺乳行为表达有一定的抑制作用，但对泌乳及产后48 h 内母乳喂养情况未体现消极影响。这需要医护人员注意观察出生时新生儿的行为状态，及时发现可能需要额外的帮助或时间来成功喂养的新生儿，缩短首次有效吸吮的时间，提高母乳喂养率。因研究最长观察时间较短，新生儿早期哺乳行为的改变是否会对长期母乳喂养及神经行为有所影响需在今后的研究中做进一步探索。