氯沙坦与卡托普利治疗高血压肾病的临床效果比较

林秀娟 陈金灶 郑丽如

1.福建省莆田市第一医院胸心外科，福建莆田 351100；2.福建省莆田市第一医院心血管内科，福建莆田 351100

氯沙坦是一种新型的抗高血压药物。临床研究已经证实它具有降压作用显著、肾功能影响小、不良反应少等优点[1]。它不仅能有效治疗轻中度高血压，还对心肾等重要脏器具有一定的保护作用[2]。氯沙坦肾脏保护的临床研究资料显示，氯沙坦可用于治疗各种肾脏疾病，对不同阶段的肾功能不全都有很好的保护作用，其降压疗效与血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等类似[3]。临床观察发现，氯沙坦能显著降低早期糖尿病肾病患者的平均收缩压、24 h尿白蛋白的排泄率及血、尿β2微球蛋白。可知氯沙坦在有效降低早期糖尿病肾病患者高血压的同时，具有减少蛋白尿，保护肾功能的作用[4]。尽管氯沙坦应用于治疗肾性高血压的报道较多，然而，氯沙坦治疗高血压肾病尚未见诸报道，与卡托普利治疗高血压肾病患者的比较研究报道较少。本研究前瞻性地对氯沙坦治疗高血压肾病患者的初步效果加以总结，与卡托普利治疗高血压肾病患者的效果进行比较，分析其降压效果和对肾功能的影响，并比较两组患者的药物不良反应发生率，为临床治疗高血压肾病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年6月莆田市第一医院（以下简称“本院”）心血管内科收治的60 例高血压肾病患者作为研究对象，采用随机抽签法，将患者分为氯沙坦组和卡托普利组，各30 例。氯沙坦组中，男18 例，女12 例；年龄45～74 岁，平均（58.40±11.20）岁；病程11 个月～15年，平均（8.90±2.20）年；高血压肾病分期：二期25 例，三期5 例。卡托普利组中，男18 例，女12 例；年龄47～75 岁，平均（59.60±10.60）岁；病程2～18年，平均（10.10±4.00）年；高血压肾病分期：二期24 例，三期6 例。所有患者均符合WHO 诊断标准[5]。肾脏损害程度的分期根据美国国家肾脏基金会颁布的标准[6]。两组患者的年龄、病程、分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄45～75 岁，男女不限；②肾功能有异常；③有持续性或间歇性蛋白尿；④高血压病史均5～10年或以上。排除标准：①单纯性收缩期高血压；②高血压合并有新近的脑血压意外、心肌梗死或不稳定性心绞痛、有临床意义的心律失常；③伴有肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重的凝血功能紊乱、恶病质者；④已知对氯沙坦和普利药物过敏及不能合作者；⑤有其他不适合作为受试者的情形。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有受试者及其家属均同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均接受降压、扩血管、抗炎、抗凝、改善微循环等综合性治疗。在此基础上，治疗组口服氯沙坦（浙江华海药业股份有限公司，生产批号：0000017363）50 mg，1 次/d；对照组口服卡托普利（国药集团汕头金石制药有限公司，生产批号：200805）12.5 mg，3 次/d。两组患者治疗时间均为12 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的收缩压、舒张压、血肌酐、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）及治疗期间的不良反应总发生率。

①治疗前和治疗后的收缩压和舒张压。本研究中血压的观察指标包括：治疗前和治疗后的收缩压和舒张压、治疗前和治疗后的收缩压的下降幅度、治疗前和治疗后的舒张压的下降幅度。使用无创水银血压计用听诊法测量患者血压（包括收缩压和舒张压）。测量血压时，患者取平卧位休息10 min 后，统一测量左上肢血压，30 min 内完成6 次对比测试，确保准确测量与读取收缩压和舒张压数值，取平均值，即为测量结果。评价标准：收缩压为平均偏差-1.37 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），标准偏差6.20 mmHg；舒张压为平均偏差0.26 mmHg，标准偏差6.72 mmHg[7]。②治疗前和治疗后的血肌酐。晨起取患者上肢静脉空腹血5 ml，统一送检验科检验，采用全自动生化分析仪（日本东京东芝公司，型号：TBA-2000Fr）以酶法测定血肌酐，血肌酐的浓度测定用于慢性肾功能不全的分期。第一期（肾功能不全代偿期）：eGFR 50～80 ml/min，血肌酐133～177 μmol/L；第二期（肾功能不全失代偿期）：eGFR 20～＜50 ml/min，血肌酐178～442 μmol/L；第三期（肾功能衰竭期）：eGFR 10～＜20 ml/min，血肌酐443～707 μmol/L；第四期（尿毒症期）：eGFR＜10 ml/min，血肌酐＞707 μmol/L。尿毒症的诊断标准为血肌酐＞707 μmol/L，eGFR＜10 ml/min[8]。③治疗前和治疗后的eGFR。eGFR 根据我国eGFR 协作组颁布的简易公式计算而得：eGFR=175×肌酐（mg/dl）-1.234×年龄-0.179×性别（男性=1.000，女性=0.790）[9]。④治疗前后eGFR的差值（the difference of eGFR between after and before treatments，△eGFR）。⑤两组患者治疗期间的不良反应（包括干咳、头晕、头痛、乏力、下肢浮肿）总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后收缩压的比较

治疗前，两组患者的收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的收缩压均低于本组治疗前，且氯沙坦组低于卡托普利组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后收缩压的比较（mmHg，±s）

表1 两组患者治疗前后收缩压的比较（mmHg，±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

组别例数治疗前治疗后t 值P 值氯沙坦组卡托普利组t 值P 值30 30 154.58±28.65 155.48±30.08 0.445＞0.05 119.18±19.20 133.05±27.00 11.587＜0.05 14.867 16.449＜0.01＜0.01

2.2 两组患者治疗前后舒张压的比较

治疗前，两组患者的舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的舒张压均低于本组治疗前，且氯沙坦组低于卡托普利组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后舒张压的比较（mmHg，±s）

表2 两组患者治疗前后舒张压的比较（mmHg，±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

组别例数治疗前治疗后t 值P 值氯沙坦组卡托普利组t 值P 值30 30 98.25±16.58 93.15±13.80 0.064＞0.05 76.73±18.83 86.48±23.40 12.344＜0.05 12.474 15.820＜0.01＜0.01

2.3 两组患者治疗前后eGFR 的比较

治疗前，两组患者的eGFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的eGFR 均高于本组治疗前，且氯沙坦组高于卡托普利组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后eGFR 的比较[ml/（min·1.73 m2），±s]

表3 两组患者治疗前后eGFR 的比较[ml/（min·1.73 m2），±s]

注 eGFR：估算的肾小球滤过率

组别例数治疗前治疗后t 值P 值氯沙坦组卡托普利组t 值P 值30 30 56.02±10.20 55.51±9.82 0.042＞0.05 114.22±25.43 102.00±21.56 8.472＜0.05 14.056 14.021＜0.01＜0.01

2.4 两组患者△eGFR 的比较

治疗后，氯沙坦组的△eGFR（58.14±8.22）高于卡托普利组的△eGFR（42.91±4.04），差异有统计学意义（t=8.857，P＜0.01）。

2.5 两组患者治疗期间药物不良反应总发生率的比较

治疗期间，氯沙坦组的不良反应总发生率低于卡托普利组，差异有统计学意义（χ2=4.365，P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者药物不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂对合并心衰、心肌梗死、肾功能不全等重症患者的高血压病均有显著的疗效。1988年，Parra 等[10]应用卡托普利治疗急性肾小球肾炎导致的低肾素型高血压取得良好的效果。结果显示，患者口服25～50 mg 卡托普利，每6～8 小时一次，血压可在1～2 h 内得到有效控制，而且血浆肾素活性增加、血浆醛固酮减少、尿前列腺素E2和激肽释放酶升高。卡托普利治疗期间肌酐清除率增加，而治疗后减少，表明卡托普利对肾小球滤过率有可逆作用，可能改善肾内血管收缩。吴茂金等[11]总结了卡托普利治疗高血压、预防早期肾功能损害的作用机制：卡托普利用药早期可抑制血浆肾素-血管紧张素系统，减少血管紧张素Ⅱ生成，减轻血管收缩，降低外周阻力。长期用药并与组织血管紧张素转换酶结合，血压平稳下降，减轻肾小球内高压状态，从而减轻对肾脏损害。另外，卡托普利还促进前列腺素合成释放，抑制缓激肽水解，使血管扩张，可松弛因高血压引起的肾血管收缩，更有利于保护肾脏免受高血压损害。

氯沙坦是一种血管紧张素转换酶抑制剂，其降压效果已然得到肯定，是对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的高血压患者的首选替代药物[12]。实验研究表明，氯沙坦治疗4 周后，高血压大鼠体重、肾重、肾小球纤维化程度和血清生化指标均有所缓解。同时，氯沙坦的治疗也显著降低了转化生长因子β1的表达，增加了脯氨酰羧基肽酶（prolylcarboxypeptidase，PRCP）、血浆激肽释放酶和组织激肽释放酶的表达。氯沙坦对2K1C 高血压大鼠肾脏的保护作用是激活PRCP-激肽释放酶的轴并降低转化生长因子β1的表达[13]。糖尿病大鼠模型给予氯沙坦20 mg/kg 灌胃共12 周，结果发现，氯沙坦治疗后大鼠血C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 含量下降，肾组织的表达Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）、核因子κB（nuclear factor kap pa-B，NF-κB）亦减弱，治疗前后比较存在差异。由此可知，氯沙坦对肾病保护作用机制可能通过下调NF-κB、TLR4 的表达,降低血浆C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 含量，抑制炎症反应而减少糖尿病肾病损伤[14]。

卡托普利及氯沙坦两种药物的作用机制略有不同，卡托普利阻断血管紧张素Ⅱ的生成，而氯沙坦阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合。吕丽萍[15]观察到，卡托普利及氯沙坦均有通过调节肾小球内压、改善肾脏灌注和滤过作用而发挥保护肾功能和降低尿蛋白的功效。季洪赞等[16]报道，氯沙坦治疗老年原发性高血压与福辛普利及卡托普利同样有效，但氯沙坦对老年原发性高血压患者的尿白蛋白排泄量与内生肌酐清除率的效果明显优于福辛普利及卡托普利。许永坚[17]研究发现，卡托普利和氯沙坦均能有效降低体循环阻力，增加肾小球滤过率。氯沙坦尤其能够发挥更显著的肾脏内调节作用。二者相比较，氯沙坦副作用少，患者耐受性好，安全性可靠。因此，其更适用于高血压肾病患者。

然而，氯沙坦对高血压肾病的研究报告少见。本研究为阐明氯沙坦对高血压肾病的治疗效果，采用卡托普利作为对照。本研究结果显示，治疗前，两组患者的收缩压、舒张压、eGFR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的收缩压均低于本组治疗前，且氯沙坦组低于卡托普利组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组患者的舒张压均低于本组治疗前，且氯沙坦组低于卡托普利组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组患者的eGFR 均高于本组治疗前，且氯沙坦组高于卡托普利组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，氯沙坦组的△eGFR 显著高于卡托普利组的△eGFR，差异有统计学意义（P＜0.01）。本研究表明，氯沙坦及卡托普利两种药物对高血压肾病患者均有良好的治疗效果，既能降压维持血压平稳，又能保护肾功能。卡托普利及氯沙坦对于高血压肾病在治疗效果上的些许差异，可能预示着，对于高血压肾病患者而言，氯沙坦阻断血管紧张素Ⅱ受体的亲和力较强，卡托普利阻断血管紧张素Ⅱ生成的作用略弱。本研究结果与文献报道结果基本一致[16]。

本研究结果还显示，氯沙坦组的不良反应总发生率（13.33%）低于卡托普利组的不良反应总发生率（36.67%），差异有统计学意义（P=0.037）。另外，在不良反应中，两组患者均发生了干咳、头晕和头痛。卡托普利组还有两例出现乏力和下肢浮肿。据文献报道[18]，卡托普利的呼吸系统不良反应（包括干咳和间质性肺炎等）发生率为38.00%。另有文献报道[19]，氯沙坦治疗高血压的不良反应发生率为15.00%。本研究的患者在使用氯沙坦和卡托普利的治疗过程中，不良反应发生率均低于文献报道的数据，这可能是因为本研究的观察期较短所致。

综上所述，氯沙坦及卡托普利对高血压肾病患者均可发挥良好的降压和防止肾功能损害的效果，从而阻止肾病的进展。氯沙坦治疗高血压肾病的效果优于卡托普利，药物不良反应发生率低，耐受性也优于卡托普利。