FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预在肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管护理中的应用效果

何 莹

福建省南平市第一医院介入血管外科，福建南平 353000

为有效延长肿瘤患者生存期，现阶段采取治疗策略众多，包括化疗、放疗、内分泌治疗、非甾体抗炎药物等，尤以化疗为所有肿瘤治疗关键手段[1]。因化疗多为持续高强度给药，经单纯外周静脉给药易出现药液渗漏，从而造成组织或血管损伤[2]。对此，针对肿瘤患者建立一条安全静脉通路用以长期静脉输液治疗具有重要意义。而凭借操作简易、安全、便于维护及长期留存等优势的外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）可有效满足上述要求，经我国颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》亦明确了PICC 置管具体操作细则，由此PICC 置管于肿瘤患者治疗中得到广泛应用[3-4]。但李银霞等[5]认为，PICC 置管因管腔清洗不及时、患者自身认知不足、护理未规范遵循无菌操作等一系列原因可引发诸如导管阻塞、感染、血栓、机械性静脉炎症等风险。故护理干预中亟待实施必要风险控制。而基于FOCUSPDCA管理模式下风险控制干预可有效聚焦肿瘤患者PICC 置管存在问题，纠出原因并制定改进对策，用于风险控制干预持续质量改进有重要作用[6]。福建省南平市第一医院介入血管外科2020年1月正式施行FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预，现将其应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月南平市第一医院收治的首次化疗并行PICC 的86 例患者作为研究对象，按照收治的时间顺序将2019年1月至12月收治的患者作为对照组（43 例），将2020年1月至12月收治的患者作为观察组（43 例）。对照组中，男25 例，女18 例；年龄27～65 岁，平均（48.68±4.29）岁；肿瘤类型：肺癌14 例，胃癌11 例，肝癌8 例，宫颈癌5 例，乳腺癌4 例，其他1 例。观察组中，男26 例，女17 例；年龄28～64 岁，平均（45.31±4.25）岁；肿瘤类型：肺癌15 例，胃癌10 例，肝癌8 例，宫颈癌4 例，乳腺癌4例，其他2 例。两组的性别、年龄及肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。纳入标准：①确诊相关恶性肿瘤，且经高年资医师经病理确诊；②首次化疗并行PICC 置管；③年龄20～70岁；④所有患者均对本研究知情同意。排除标准[7]：①凝血功能严重障碍；②良性肿瘤；③精神、认知重度异常；④药物及酒精滥用史；⑤临床资料不完备或无法配合研究进行。

1.2 方法

两组患者均采用聚亚氨酯材质三向瓣膜式PICC导管实施置管。

对照组运用常规护理干预，即PICC 置管知识普及、穿刺部位渗漏、肿痛情况检查及发现严重并发症事件及时更换PICC 管等。

观察组则实施FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预，具体内容如下。（1）阶段一，发现（find，F）。回顾评估2019年常规护理干预护理质量，从置管操作、沟通能力、书写规范、责任心、并发症处置及服务态度等方面分析缺陷及不足，譬如管道固定、清洁不规范、感染、血栓等并发症未及时处置、病情评估疏忽懈怠、患者投诉护士服务态度不佳等，着力可解决问题项进行风险控制干预用以持续质量改进。（2）阶段二，组织（organize，O）。构建风险控制干预小组，人员构成：护理部主任（1 名）、肿瘤科护士长（4 名）、护士（12 名）；职责分配：护理部主任行使风险控制干预监督、计划审核，护士长负责护理质量持续改进计划制定及实施，护士参与计划制定，并执行护理措施。（3）阶段三，阐明（clarify，C）：明晰常规护理干预具体流程及内容。（4）阶段四，推断（understand，U）。结合既往护理经验，经小组成员头脑风暴，统计风险控制干预薄弱环节及关键问题，诸如患者PICC 置管知识了解不足，行动方式失当，护士敷料方法不合理，导管固定、引流及清洗不规范，导管修护不恰当，护理记录书写不规范等[8]。（5）阶段五，决定（select，S）。决定风险控制干预方案。加强健康教育，使患者了解疾病基础知识，明确治疗目的，掌握注意事项及行动规范，按期复查，明晰导管维护成本，知晓潜在风险及应对方案，给予护士相关培训，提升护理责任心，转变服务态度，增强护士法律意识，积极与患者沟通，规范书写护理记录，准确评估患者病情；针对导管方面问题，摒弃以往固定所用悬挂栓，采用“U”型倒置金属丝嵌于床沿，根据引流袋与引流切口距离合理选择引流袋位置；对一次性人工肛门造口袋作一豁口进行改良，以满足腹腔引流管包绕，并有效敷贴于切口周缘皮肤，有利于渗液收集，凭借透明状、有刻度特性，可了解渗液量及性状，有助于引流及清洁[9]；（6）阶段六，规划（plan，P）。通过护士长制定风险控制干预质量持续改进流程，并报送至护理部，经审查通过后对护士进行系统培训并进行考核，并向患者宣贯风险控制干预质量持续改进流程并解释，告知流程实施注意事项。（7）阶段七，行动（do，D）。风险控制干预持续改进流程经由风险控制干预小组成员实施，严格执行监督、质控机制，统计实施过程中暴露问题。（8）阶段八，检查（check，C）。收集PICC 置管时间及非计划拔管率、PICC 置管并发症及护理质量数据并进行比对，分析FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预应用价值。（9）阶段九，执行（act，A）。总结分析该护理模式具有优势及存在不足，不断修正、完善，最终形成一套可靠、有效风险控制干预策略。

两组护理时间均为150 d。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组PICC 置管时间及非计划拔管率、PICC相关并发症及护理质量。①PICC 相关并发症：包括感染、血栓、导管脱落、导管阻塞及机械性静脉炎症。②护理质量：采用自行拟定护理质量调查问卷，合置管操作（5 条目）、沟通能力（4 条目）、书写规范（2 条目）、责任心（3 条目）、并发症处置（3 条目）、服务态度（3 条目）6 维度计20 条目，每条目以Likert 5 级评分法计分，评分越高，提示护理质量越好[10]。本调查问卷经信效度检验，Cronbach's α 系数为0.893，具有较好信度，问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管时间及非计划拔管率的比较

观察组置管时间长于对照组，非计划拔管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组置管时间及非计划拔管率比较

2.2 两组患者PICC 相关并发症发生情况的比较

观察组PICC 相关并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组PICC 相关并发症比较[n（%）]

2.3 两组患者护理质量的比较

护理质量中，观察组的置管操作、沟通能力、书写规范、责任心、并发症处置及服务态度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组护理质量的比较（分，±s）

表3 两组护理质量的比较（分，±s）

组别例数置管操作沟通能力书写规范责任心并发症处置服务态度观察组对照组t 值P 值43 43 20.15±3.32 13.25±4.16 8.501＜0.001 16.21±2.61 12.45±3.22 5.948＜0.001 8.31±1.12 5.34±1.68 9.646＜0.001 12.47±1.82 9.36±2.63 6.376＜0.001 12.63±2.01 9.37±2.83 6.159＜0.001 13.02±1.33 9.64±2.46 7.926＜0.001

3 讨论

PICC 置管是将中心静脉导管置于上腔静脉或锁骨下静脉处，因该区域静脉较粗，血流量大，可避免肿瘤患者穿刺反复，且高浓度化疗药物吸收对外周血管刺激较轻，静脉炎症发生年率有所降低[11]。但因PICC置管属侵入性操作，于长期留置过程中受诸如管道清洁、维护等护理操作、医院环境、患者自身等多因素作用，伴发诸如感染、血栓、导管脱落或阻塞等感染风险隐患较高[12]。由此，为延长PICC 置管时间，降低非计划拔管率，并减少PICC 置管相关并发症，加强风险控制干预是必要的。而FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预聚焦于PICC 置管护理存在风险，分析原因并制定相应对策，且于风险控制实施后措施改进后评估改进效果，有助于风险控制干预进一步完善[13]。

本研究对本院收治肿瘤行PICC 置管患者应用FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预旨在评估该风险控制干预应用效果。考虑到PICC 材质可能会对研究结果造成干扰，统一采用聚亚氨酯材质质三向瓣膜式PICC 导管。本研究结果显示，观察组PICC 置管时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组非计划拔管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预有助于延长PICC 置管时间，且降低非计划拔管率。经PICC 相关并发症分析结果显示，观察组PICC 相关并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见PICC 相关并发症亦获有明显降低。这与马燕等[14]研究通过120 例老年肿瘤患者应用PDCA 管理，PICC导管留置时间增加，PICC 相关感染或意外时间降低呈一定相似性。具体分析原因在于：FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预兼顾医护人员护理措施实施、患者疾病认知及护理配合、医疗环境、药物使用及注意事项等方面风险，利用聚焦、改进两层次作持续质量深化改进，且于实施中不断修正完善，风险控制干预措施得以强化[15-16]。在PICC 置管期间，针对患者自我管理能力不足给予有效健康教育，使患者了解疾病相关知识，积极沟通，普及治疗目的及注意事项，有助于患者配合度提升，且规范置管操作，合理进行清洗、引流及维护措施，可避免PICC 相关并发症发生，并延长导管使用年限，重复更换次数减少，非计划拔管率亦有所降低[17]。护理质量结果显示，观察组护理质量中置管操作、沟通能力、书写规范、责任心、并发症处置及服务态度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果表明FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预护理质量持续深化改进，有助于提升护理质量。

综上所述，基于FOCUS-PDCA管理模式下风险控制干预应用于肿瘤患者PICC 置管护理中，PICC 置管时间延长，非计划拔管率降低，相关并发症减少，且可提高护理质量，具有较高应用价值。