青少年抑郁障碍主动反刍在心理弹性与创伤后成长中的中介效应

刘悦坦，刘 露，赵 侠，陈秀红，胡希文，徐向鑫

(1.杭州市第七人民医院 特检科，浙江 杭州 310013；2.富阳市第三人民医院，浙江 杭州 310013)

近年来，青少年患者在抑郁障碍门诊中的就诊比例越来越高，其中严重者会出现自杀意念或行为。研究显示，70.9%的抑郁症患者存在一次以上的创伤性经历，青少年抑郁障碍患者的创伤问题不容忽视。然而，患者在经历创伤后也会出现积极的变化，出现创伤后成长(post-traumatic growth，PTG)。既往研究发现，心理弹性和认知策略可以促进个体的创伤后成长，这一影响可以是直接的，也可以是间接的。Taku等提出的创伤后成长模型认为，反刍对于创伤后成长的实现是非常重要的。反刍包括主动反刍和被动反刍，是指当个体在面对负性生活事件时，会出现关于事件原因和后果反复思考的过程。已有研究发现，主动反刍在核心信念和创伤后成长之间起中介作用。既往PTG的研究对象聚焦于癌症患者和遭受自然灾害的人群，而对于青少年抑郁障碍研究较少。因此，本研究以有创伤经历的青少年抑郁障碍患者为研究对象，调查其PTG 特点及主动反刍在心理弹性与PTG之间的作用，为青少年抑郁障碍患者创伤后成长干预提供新思路。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样方法选取杭州市第七人民医院2019年1—12月就诊的青少年抑郁障碍患者为研究对象。入组标准：①符合国际疾病分类第10版中关于抑郁障碍的诊断标准；②年龄13～18岁，初中以上文化，认知功能良好；③经历过创伤性事件(意外事故、人为伤害、自然灾害、疾病或其他)；④创伤性事件的发生时间超过6个月。排除标准：①严重的躯体疾病、精神疾病和脑器质性疾病；②物质滥用；③认为自己过往没有经历过创伤性事件；④双相情感障碍，躁狂发作；⑤交流困难。本研究获得医院伦理委员会审批，承诺保密原则。本研究共发放问卷450份，回收有效问卷369份，有效问卷回收率82.0%。369例患者中，男性130例，女性239例；年龄13～18岁，平均(15.0±1.52)岁；创伤性事件中，人为伤害242例(虐待、性侵、被孤立等)，疾病70例，意外20例，其他伤害37例。

1.2 测量工具

1.2.1 一般情况调查表 自编调查表，包括性别、年龄、籍贯、文化程度、有无社会功能受损、创伤性经历及类型(意外、自然灾害、人为伤害、疾病和其他)、病程等。

1.2.2 创伤后成长评定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)量表共21个条目，包括人际关系、新的可能、个人力量、精神变化和欣赏生活5个维度。采用李克特6级评分法，调查个体在经历过创伤事件后的变化。量表总分105分，分值越高说明创伤后成长越多。既往研究证实该量表的信度良好。

1.2.3 心理弹性量表(Conner-Davidson resilience scale，CDRS)该量表为心理弹性量表的修订版。量表共25个条目，分为坚韧性、力量性和乐观性3个维度，采用0～4级评分，测量遭遇挫折后的反弹能力，分值越高说明其心理弹性越好。该量表中文版的内部一致性系数为0.91，在各类人群中已被广泛应用。

1.2.4 事件相关反刍思维量表(event related rumination inventory，ERRI)该量表由Cann 等于2011年编制，用于测查个体认知加工。本研究采用的是董超群等2013年修订的中文版，包括20个题目，由主动反刍和被动反刍2个维度构成。量表采用5级计分，总分越高，说明被试在面对应激事件时的反刍水平越高。量表的内部一致性系数为0.92。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0和PROCESS程序处理数据。人口学信息、量表平均分和标准差采用描述性统计，各量表之间的关系采用Pearson相关分析，主动反刍在心理弹性与创伤性成长之间的中介效应分析采用Bootstrap，以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表得分情况 结果显示，患者PTGI总分为(35.74±21.53)分，其中人际关系(7.96±5.55)分，新的可能(9.11±5.48)分，个人力量(7.15±5.42)分，精神变化(3.20±2.12)分，欣赏生活(9.46±5.87)分。患者的CDRS总分为(40.98±17.12)分，其中坚韧性(19.89±9.27)分，力量性(15.09±5.88)分，乐观性(6.00±3.29)分。患者的ERRI总分为(32.17±12.74)分，其中主动反刍(15.10±5.74)分，被动反刍(18.21±6.75)分。

2.2 青少年抑郁障碍患者创伤后成长与反刍思维、心理弹性的相关分析 Pearson相关分析显示，青少年抑郁障碍患者创伤后成长与反刍思维中的主动反刍维度和心理弹性呈正相关(<0.05)，与反刍思维中的被动反刍呈负相关(<0.05)；心理弹性与主动反刍呈正相关(<0.05)，与被动反刍不存在相关关系(>0.05)；主动反刍与被动反刍呈正相关(<0.05)。见表1。

表1 青少年抑郁障碍反刍思维、心理弹力与创伤后成长的相关分析(r)Table 1 Correlation analysis between ruminant inventory, psychological resilience and post-traumatic growth in adolescents with depressive disorder (r)

2.3 主动反刍在心理弹性与创伤后成长关系间的中介效应 以创伤后成长总分为因变量，心理弹性为自变量，主动反刍为中介变量进行中介效应分析。结果显示，心理弹性对创伤后成长的预测作用显著(=0.43，=3.77，<0.01)，且引入中介变量后，心理弹性对创伤后成长的预测作用仍然显著(=0.37，=3.12，<0.01)，见表2。心理弹性对主动反刍预测作用显著(=0.12，=2.95，<0.01)，主动反刍对创伤后成长的预测作用也显著(=0.55，=2.00，<0.05)。此外，心理弹性对创伤后成长影响的直接效应及主动反刍的中介效应的Bootstrap 95%置信区间的上、下限均不包含0，见表3，表明心理弹性不仅能够直接预测青少年抑郁障碍的创伤后成长，而且能够通过主动反刍的中介作用预测青少年抑郁障碍的创伤后成长。该直接效应(0.37)和中介效应(0.07)分别占总效应(0.44)的84.09%、15.91%。

表2 主动反刍的中介模型检验Table 2 Intermediary model test of active rumination

表3 总效应、直接效应及中介效应分解表Table 3 Breakdown of total effect, direct effect and intermediary effect

3 讨论

创伤后成长是青少年在面对负性生活事件进行抗争后产生的正性心理变化，主动反刍作为一种认知策略在心理弹性和创伤后成长之间的作用是本文的研究重点。本研究发现，有创伤经历的青少年抑郁障碍患者的创伤后成长水平较其他疾病呈较低水平，这与以往研究结果不一致，可能与研究对象选取的范围不一致有关，本研究的研究对象既包括处于康复期的患者，也包括处于发病期的患者，且都存在创伤经历，因此创伤后成长的水平较低。与其他疾病相比，青少年抑郁障碍患者的创伤后成长也较低。相关分析结果显示，心理弹性与创伤后成长存在正相关，进一步分析发现，心理弹性对创伤后成长的直接预测作用显著，与以往研究结果一致。通过青少年抑郁障碍患者创伤后成长总分与主动反刍的相关分析结果可知，主动反刍与创伤后成长存在正相关。周宵等的研究显示主动反刍对创伤后成长起正向预测作用。

中介效应分析发现，主动反刍在青少年抑郁障碍患者的心理弹性与创伤后成长之间存在中介效应，这与正常青年人群中的研究结果一致。黄静静等研究发现心理弹性不仅对PTGI得分有直接的正向预测作用，还可以通过主动反刍得分正向预测PTGI得分。因此，主动反刍可以直接或间接作用于创伤后成长，也是需要关注的重点。一项关于反刍思维的神经科学的荟萃分析发现，反刍与核心子系统和背内侧前额叶子系统密切相关，可采用心理治疗和重复经颅磁刺激等物理治疗的方式促进反刍和心智化。

综上，心理弹性和主动反刍与青少年的创伤后成长存在显著关系。因此，对青少年抑郁患者进行心理干预时，要采取相应的方式，引导其使用积极主动的认知方式，提高心理弹性，帮助青少年抑郁障碍的患者提高创伤后成长水平。