利益相关者视域下医疗保障基金监管的合作机制

曹爱群

摘要：规范使用医疗保障基金是医疗保障事业可持续发展的必然要求，而基于合作机制的医疗保障基金监管则是医疗保障基金规范使用的保证。构建医疗保障基金监管合作机制乃是我国医疗保障基金监管制度体系改革的题中之义。基于此，本文章对利益相关者视域下医疗保障基金监管的合作机制进行探讨，以供相关从业人员参考。

关键词：利益相关者;医疗保障基金;监管;合作机制

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，也是医疗保障制度的“命根子”。但在医保基金使用与管理实践过程中，仍存在一些欺诈骗保的不良现象，值得引起一定的学术关注与理论探讨。

一、医疗保障基金监管的概述

（一）问题的提出

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“救命钱”，如何实现高效支出，使每一分钱都得到最佳效率的发挥是保障医疗保障事业可持续、高质量发展的必由之路。然而，随着医保基金规模的不断扩张，骗保、基金不合理使用现象频发，国家医疗保障局成立后，各级医保部门通过飞行检查和高额罚款等严厉手段对违规行为起到了一定的遏制作用，但仍存在监管手段单一、专业性不强、监管时效滞后、监管效率低下等问题。

（二）医疗保障基金监管的政策基础

自2108年国家医疗保障局组建以来，国家陆续印发制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办发〔2108〕22号）《关于当前加强社会医疗保险协议管理确保基金安全有关工作的通知》（社会医疗保险办发〔2108〕21号）《社会医疗保险基金监管“两试点一示范”工作方案》（医保办发〔2019〕17号）《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年）《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等各类政策文件，从多角度提出了医保基金监管的顶层政策设计，进一步明确要建立和完善举报奖励制度，建立信用管理制度、综合监管制度、社会监管制度，强化医保基金监管法治及规范保障，促进医疗保障制度健康持续发展。

二、利益相关者的界定

利益相关者理论（Stakeholder theory）被看作是关于“企业是什么以及如何运作的理论”。它源自西方学者对企业诸多利益相关者利益最大化经营目标的反思。经过近四十年的发展，利益相关者理论研究趋于成熟，广泛应用于管理学和经济学等领域。在国内，利益相关者理论在公司治理、企业社会责任、企业绩效评价及公司财务等方面的研究成果颇多。

三、医保基金监管面临的问题

（一）基金监管的法治化、规范化建设存在短板

一方面，需要上位法的支持，对违约、违规责任的追究可分别依据医保协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），但对违法行为需追究刑事责任方面还缺少法律依据，社会保险法因内容过于原则等原因，难以适应医疗保障基金监管的需要，需要加快制定医疗保障法;另一方面，应在《条例》出台的同时，出台相应配套的医疗保障基金监管业务规范或标准指南，对监督的适用范围、基本原则、组织、内容、类型与方式、程序、自由裁量基准、处罚等作出明确界定，保证医疗保障执法的公平公正。此外，目前执法主体比较薄弱，多数统筹地区尚未建立专业化、职业化的医保基金监管执法队伍，即使已经建立了执法队伍的地区，机构性质、人员设施的配备等也难以适应监管要求，多数监管人员缺乏医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景，从而影响了规范执法效率。

（二）医疗机构基金监管的内部责任落实不到位

一些医疗机构误将医保基金作为医院的主要收入来源，对打击欺诈骗保工作认识有偏差，认为打击欺诈碥保工作有点过于严格，会对医疗机构建设有一定影响。因此，医疗机构迫于运营中的经济压力，医疗机构容易产生套取醫保基金的动机，放松对医务人员的监督力度，降低医院对医生的管理责任，甚至出现个别医生与病人串通，合伙骗取医保基金。

（三）基金监管数据共享和交换仍存在障碍

一是医保制度建立之初，参保单位和参保个人的基础信息收集不完整、不准确，基础未打牢。二是医保机构和定点医药机构数据交换不畅不足。表现在医疗机构信息系统（HIS）建设大多早于医保系统，而且医药机构往往只将与医保三个目录及政策有关的信息传送到医保数据中心，医保中心的数据不是建立在就医者第一手资料上，而是被整理过的信息，无法保证信息的完整准确。三是部门间的数据交换不畅。目前，很多地区的医保数据与公安、卫健、市场监管、财政、药监等部门还未建立起顺畅的衔接通道。同时，跨地区的医保数据交换也存在障碍。

四、利益相关者视域下医疗保障基金监管的合作机制

（一）执法合作与教育合作

国际经验显示，医疗保障基金监管注重政府主导下的多元主体合作共治，是“有政府的治理”（governance with government），强调执法合作的重要性。执法合作是指行政监管机构彼此之间、行政监管机构与其他政府部门之间就医疗保障基金反欺诈、反腐败的执法行动展开的合作。主管医疗保障监管的专门组织一般为行政机关，如美国的HHS-OIG、英国的国民医疗服务反欺诈局、荷兰的医疗管理局、中国的国家医疗保障局等。这些行政机关统领医疗保障基金监管的大局，不仅制定法规和政策，而且也直接参与监督和制裁等执法行动，尤其是与其他职能的行政部门、司法部门之间进行基金监管的执法合作。执法合作的内容一般多集中在医疗保障基金欺诈、腐败的调查和制裁两个方面，多为事后制裁领域。执法合作有多种形式，如英国执法部门之间就医疗保障基金反欺诈签署谅解备忘录，美国各政府部门执法合作多体现为反欺诈专项计划和专项行动小组的行动。

（二）构建信用政策支持体系

建立医疗保障信用管理体系，旨在形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管。医保基金监管信用内容覆盖信用信息采集、事前信用承诺、信用建档、信用评价标准、评价结果应用、分级分类监管措施、主体权益保护等各项信用管理基本制度。参照国家医保局定点医疗机构信用评价指标体系指导手册，结合定点医药机构协议管理经验、医保基金监管特点以及实际情况，编制了定点医药机构信用信息评分标准、医保服务医师及药师信用扣分标准，为搭建全流程的医保信用管理体系提供了制度依据。

（三）加强医保信息化建设

针对当前碎片化的、相互割裂的医保基金监管现状，应加强医保信息化建设，为医保基金监管的整体性治理提供手段支撑，为建设面向全局的、整体的医保基金监管协同治理机制提供技术保障。医保信息化依托大数据日臻完善，大数据技术由于其技术和数据标准的一致性、信息和资源间的共享性，能够跨越政府各层级、克服部门边界掣肘，有效缓解信息孤岛现象，统一的医保信息化建设将为医保基金监管提供大数据支撑，确保医保基金运行更加安全和可持续。目前，国家医疗保障信息平台主体建设基本完成，全国统一的医保信息平台已经进入地方落地实施阶段。纵向上有益于医保基金监管政策与措施的上传下达，横向上打通医疗保障机构、卫生健康行政部门、财政部门、第三方监管部门等监管主体间信息传递与共享通道，并依据法律法规对社会公众开放，减少信息不对称的影响，促进各利益主体之间进行更好的沟通、协作，以提高协作和整合的速度和深度。

（四）完善医保基金监管主体构成

一是引入第三方力量，二是组建专业化监管机构和监管队伍，三是组建监管专家库。其中引入第三方力量当前各试点最为普遍的做法，且中心度也最高，说明引入第三方力量与其他做法联系紧密，是当前各试点监管建设的主要侧重点。第三方参与监管有两方面优势，不仅可以借助其专业优势提高监管效能，还因为其作为独立的第三方可以获得更加公正客观的监管结果。因此，其他地区可以根据自身需求与相应第三方开展合作，如H市引入会计师事务所以及审计公司，分别负责完善基金的审核、案件稽核与医保基金运行分析等工作。此外，还可以引入律师事务所负责执法中的相关法律问题的处理;依托信息服务机构充分发挥其智能化监管的优势。

（五）构建“吹哨文化”加强理念培养和宣传

“吹哨人制度”的实质是要发挥广大群众、尤其是组织内部成员对于组织不断成长的责任感和使命感，鼓励大家敢于并勇于同身边的丑恶、腐败现象作斗争，发挥群众监督的重要作用，是组织成员主人翁精神的体现，是良好公民的光荣使命。因此，在医疗领域推行“吹哨人制度”要开展充分的培训，要逐步构建“吹哨文化”。要明确目的和手段的关系，要把责任感融入医疗领域从业者的内心，消除因组织成员角色冲突而导致的个体认识误区和对于他人“吹哨”行为产生的认知误解，从而实现该制度设计的初衷。

（六）完善“事前——事中——事后”全流程监管

由于医保基金运行链条长，涉及到的部门、环节较多，任何一环出现疏漏都有可能造成基金损失，因此，建立并完善“事前——事中——事后”全链条监管就十分重要。研究结果显示，在我国当前试点实践中，较为注重事前预防与事后溯源、追责方面的相关制度机制建设，事中控制与干预方面监管工作的举措建设较为薄弱，尽管一些地区建立事中控制与强化的举措，如对基金运行进行分析研判、建立智能预警系统、建立基金要情报送制度、以及借力人脸识别、视频监控等，但出现频次均较少，且未在网络中与事前、事中阶段的制度机制形成连接闭环。

（七）规范“吹哨规则”

“吹哨人制度”作为加强组织内部合规监管和社会综合监管的重要手段，只有在规范有序运行过程中才会发挥其最大功效。无效吹哨和乱吹哨不仅起不到积极的效果，反而会导致组织管理和社会监管成本的增加和效率的降低，引发新的问题甚至违法犯罪行为。因此，精细制定医疗领域“吹哨”行为管理制度和行为边界，从激励和规制两个方面进行明确规则，是保障“吹哨”通道传输能力和效果的必然要求。

（八）政府主导明权责促改革

坚持以“三集中、三到位”放管服改革思路，充分发挥政府在法治建设、行业规划、标准制定、行业准入、行政执法中的主导地位，制定改革完善医疗卫生行业综合监管、联席会议、跟踪落实、联合督查等4项工作制度。按照精简、统一、效能的原则，整合集中医疗卫生行业监管职能和责任，完善64项权力事项清单，明确监管职责，推动医疗卫生行业从单一监管转化为多元化监管模式。

（九）由单纯基金监管向“三医”联动改革迈进

第一，基金监管是医疗保障可持续发展的保障。医疗保障的主要目的是减少疾病造成的经济压力，保护公民在医疗保障方面的合法权益。只有对基金进行有效监督，确保基金得到安全有效的利用，我们才能确保医疗保险制度能够以可持续的方式维护人民的健康。二是资金监管是推动医疗卫生工作改善的杠杆。随着全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金成为医疗保健和医疗的最大“购买者”。持续的基金监督可以促进医疗机构降低成本，提高服务效果。最后，基金监管是影响投保人医疗待遇的“滑动手”。监督基金可以在各级医疗机构采购医疗医疗服务产品时实行不同的报销政策，被保险人可以根据获得医疗服务的费用作出相应的决定，这有利于促进分级诊断和治疗以及有序的医疗治疗。

（十）部门联动严监管提效能

建立由市卫健局牵头，发改、公安、医保、市场监管等多部门协同综合监管机制，定期召开联席协调会议，研究解决工作中存在的问题，促进行业监管责任到位、措施到位。同时，以依法执业、诱导就医、欺诈骗保、挂床住院、分解收费、违法发布医疗广告为监管重点，年内多部门联合开展医疗乱象、不合理检查、医疗美容行业、非法行医、医疗废物等专项整治行动5轮（次），累计下达监督意见书48份，立案处罚12起，促进医疗市场环境和秩序持续好转。

（十一）多方合力构建监管格局

一是建立部门联动机制。由医保、卫健、市监、公安、财政、司法单位建立责权明晰的协作机制，推进信息共享和互联互通，形成部门监督合力。二是建立综合考评机制。每月召开定点医药机构工作例会，反馈病案抽检情况。加强基金预算管理和风险预警，建立综合考评办法，充分发挥医保协议管理“总抓手”的作用，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，把考评结果与年底清算、次年总额指标、监督检查等工作相挂钩，规范定点医药机构的医药服务行为。三是建立社会监督机制。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实現政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。四是推行举报奖励机制。医保和财政部门联合行动，明确定点医药机构和参保人具体欺诈骗保行为，以网站、新闻、海报等形式向社会公布各县举报电话，广泛发动群众监督，重点查处医患伙同骗保。

（十二）构建智能信用监管平台

基于“信用监管+信用评价”的制度框架，搭建“1中台+4系统”的医保基金监管平台（即数据中台、信用评价管理系统、医保基金监管系统、基金运行分析系统、统计分析系统），实现了对医保定点机构医药服务信息实时采集、行为实时监控、结果实时评价的全过程动态监管;实现了医疗费用由随机抽查向100%审查转变;实现了医疗监管由“事后”向“事前”“事中”延伸，医疗评价由单一维度向多个维度拓展;实现了服务问责由医疗机构向医务人员延伸。

（十三）衔接医疗保险基金机构与地方定点医疗机构

为避免各地区医保基金使用质量的差异性，应该进一步完善基层地区医保基金的结算方式，可以采用统一的医疗保险基金审计制度，不断加强医疗保险基金管理机构和地方定点医疗机构的联系，保证医保基金可以正确、规范地使用。建立科学、健全的医疗保险基金结算及支付管理机制，由各区县财政局统一对医疗基金的收支进行监管，具体到各监督部门，分别履行相应的监管义务。只有不断完善医保基金的结算支付管理机制，才能有效地实现对基金的使用规模和资金流向的全面把控。另外，健全的审计制度还可以有效的避免医保基金被参保人员恶意套现和不合理使用。在对医疗保险基金运行过程实施监管时，各部门应该各司其职，共同为医保基金的安全运行提供有力的保障。

五、结束语

医保基金监管因其环节多、链条长，涉及众多利益相关者，需要积极吸纳多元治理主体参与以提升其监管效果。在治理理念上，提升各利益主体对治理概念及知识的了解;在治理手段上，加强作为整体性治理重要手段的医保信息化建设，利用大数据搭建各治理主体沟通协作的桥梁;在治理策略上，增强各利益主体协调能力、运用治理理论指导实践的能力以及完善各部门参与医保重大改革的磋商机制，提高医保基金监管效果，推动形成医保基金监管整体治理格局。

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