慢性肩周炎临床研究新进展

李屹壁 苏建林

关键词：慢性肩周炎;临床研究;治疗方法，综述

【中图分类号】  R4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

1、慢性肩周炎的病因与发病机制

Duplay于1872年第一次提出了肩周炎的诊断标准，在他看来，肩峰下滑囊炎症、变性、粘连等是导致肩部疼痛和关节活动受限的原因。而肩周炎是引起肩关节疼痛及运动功能障碍的统称，并非单一疾病，且是肩部常见疾病之一，好发于50岁左右，故又称为“五十肩”，病程大于3个月为慢性肩周炎[1]。常因肩关节骨折、脱位或滑囊炎、腱鞘炎、慢性劳损、肩部退行性变等所致;肩外因素如原发病长期不愈使肩部肌肉痉挛，久之致肩周炎，且肩关节稳定性较差，加上不恰当的活动，致肩关节周围组织慢性损伤和渗出，渗出后组织黏连，患者肩关节活动受限，严重时肘关节功能也可受影响，多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性[2]。

2、慢性肩周炎常用的治疗

本病的治疗目的是减轻或消除疼痛，尽可能改善患者肩关节活动能力。临床工作中治疗慢性肩周炎多采取口服药物治疗、神经阻滞、针刀松解神经肌肉，中药穴位注射，辅以适当锻炼、理疗按摩等常规手段 [3]，可在一定程度上减轻患者的疼痛，但见效慢且易复发。

（1）药物治疗

药物治疗广泛用于临床治疗肩周炎，其中以非甾体类消炎镇痛药或联合治疗为主。Buchbinder[4] 等在类固醇激素对照安慰剂治疗肩周炎的研究中发现，类固醇激素治療后在短期疼痛缓解方面有一定疗效，但中、长期随访效果不佳。药物治疗能明显缓解肩周炎引起的疼痛，但药物治疗起效慢、时效长，并且长期使用有不良反应和耐药性。综合目前文献尚无法明确药物治疗是否能够在治愈肩周炎或是减缓肩周炎进展上发挥作用。

（2）功能锻炼

治疗肩周炎传统的功能锻炼方法如被动牵拉锻炼、爬墙法治疗。张云雪[5]等报道了60例以运动疗法为主的综合康复治疗肩周炎的疗效观察，每组随机分为30例，对照组给予中频电疗、针灸、医疗体操等治疗，而观察组在上述治疗基础上开展运动疗法，如肩关节松动术、对患者进行盂肱关节分离牵引、长轴牵引、前屈或外展等，结果显示以运动疗法为主的综合康复治疗可在一定程度上缓解患者痛感，并改善患者关节活动度，帮助患者提高临床疗效，但研究表明这些动作锻炼往往伴有疼痛产生，故对于部分依从性较差的患者来说，治疗效果欠佳。

（3）其他疗法

除以上方法治疗肩周炎外，此外还有针灸、针刀治疗、神经阻滞等。苏小军[6]等报道了60例患者针刀疗法治疗肩周炎的临床疗效，其研究表明针刀疗法通过松解粘连、改善肩关节痉挛病变，从而达到治疗肩周炎的目的。结果显示针刀治疗肩关节炎Constant评分、VAS评分得到有效改善，且提高治愈率。但在临床工作中非手术治疗肩周炎被广泛应用，对缓解部分疼痛、早期恢复肩关节活动度等方面发挥较好效果，但非手术治疗需要更长的时间，会使患者的生活质量大打折扣。

（4）脉冲射频治疗

早在1997年Sluijter首次提出了脉冲射频的新概念：即使用短时、间断性的、300～500kHz的射频，使电极温度≤42℃，具有与射频热凝毁损术相同的微创和镇痛效果，却不损伤神经，快速减少疼痛作用。刘泉[7]等报道了80例超声引导肩胛上神经脉冲射频联合关节腔注射治疗肩周炎，其研究表明，超声引导肩胛上神经脉冲射频治疗可促进组织内镇痛物质的释放，抑制脊髓背根 C 纤维，诱发电位长时反应，从而发挥镇痛作用。罗裕辉[8] 等报道了176例患者应用肩胛上神经脉冲射频治疗肩周炎，结果显示三组患者术后疼痛较术前明显减轻，肩关节活动度及患者满意度改善明显，但是20天后有少数患者疼痛反弹。黄建军[9]等报道了50例体外冲击波联合肩胛上神经脉冲射频治疗肩周炎的病例，结果显示在肩胛上神级脉冲射频治疗后肩周炎患者的疼痛情况、功能恢复较治疗前明显改善，冲击波联合脉冲射频较单纯脉冲射频效果好，术后复发率低。总之脉冲射频可以快速减少慢性肩炎的疼痛，但是患者有少部分反弹，联合治疗效果好。

（5）PRP治疗

PRP治疗是指提取出自身血液中含有浓度高的Plt与许多种生长因子的血浆[10]。PRP中这些生长因子具有一定的协同作用，且韧带和肌腱肌肉的慢性损伤有良好的修复作用[11]。血小板中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF），转化生长因子 -β（TGF-β），类胰岛素生长因子（IGF），表皮生长因（EGF），血管内皮生长因子（VEGF）等。研究表明，这些生长因子具有促进细胞增殖，胶原合成、分泌以及炎性趋化的作用[12，13]。焦睿[14]等报道了28例自体富血小板血浆 （PRP）局部注射治疗肩周炎，其研究表明，PRP明显减轻肩周疼痛症状，促进患者肩关节功能恢复，改善预后 ，前1-2天疼痛减轻不明显，可能与炎症反应有关，但远期效果好。秦豪[15]等研究42例关节镜下清除术中应用富含血小板血浆（PRP） 治疗顽固性肩袖钙化性肌腱炎，研究结果显示PRP中含有众多的生长因子，可有效解决肩袖损伤的病因、病理，促进修复、消除肩袖、关节囊的粘连作用，这与上述PRP的作用机制一致。王云峰[16]等报道了68例关节镜下肩袖修补术联合富血小板血浆（PRP）治疗肩袖撕裂损伤的病例并随机分为对照组（关节镜下肩袖修补术治疗，33例）、研究组（关节镜下肩袖修补术联合PRP治疗，35例），结果显示患者接受关节镜下肩袖修补术与PRP联合治疗，可改善肩关节活动范围，减少疼痛，恢复肩关节功能，降低再撕率，促进愈合，复发率低。总之自体富血小板血浆患者治疗后1-3天患者减少疼痛不明显，长期效果好，复发率低。

（5）超声在慢性肩周炎的应用

近年来，可视化技术临床疼痛中的广泛应用，如借助超声显像技术，结合周围神经解剖的基础知识，使得区域疼痛治疗和神经调控技术的应用范围得到了延伸。研究发现，超声对肩周炎腱鞘、滑囊的炎症较敏感，对于多种临床疾病的诊断有一定辅助作用，且超声引导技术可辨别解剖学位置，避免放射性或造影剂等危害，具有辅助诊断、操作简单、疗效确切等优点[17，18]。杨月华[19]等报道了80例超声引导下肩胛上神经（SSN）脉冲射频（PRF）和神经阻滞治疗慢性顽固性肩周炎，研究展示了超声引导的优势，不仅能准确定位于肩胛上神经，避免反复穿刺，且无明显的不良反应，提高手术的成功率，较盲穿脉冲射频治疗效果好，患者满意度高。黄茂茂[20]等研究超声引导下经前路富血小板血浆注射治疗肩袖损伤的临床效果研究， 肌骨超声引导下经前路注射PRP 联合常规物理治疗比单纯常规物理治疗更能缓解肩痛，改善肩关节功能，远期效果明显，复发率低，因此超声引导下无论在富血小板血浆或者脉冲射频治疗肩周疼痛等具有明显的优势。

3、小结

慢性肩周炎是临床常见的疾病，其导致的肩周疼痛、关节功能受损等大大影响患者的生活质量。药物治疗起效慢、时效长，易耐药，效果不理想;神经阻滞、针刀松解神经肌肉，中药穴位注射治疗慢性肩周炎、配合适当锻炼、理疗按摩等常规手段，可在一定程度上减轻患者的疼痛，但见效缓慢且易复发。虽然脉冲射频能快速减少患者术后疼痛，超聲引导脉冲射频较单纯脉冲射频效果好，但它们远期都有一定复发率，而自体富血小板治疗慢性肩周炎，术后3天内疼痛减少不明显，远期效果明显稳定，复发率低。因此我们推断超声引导下脉冲射频联合富血小板治疗慢性肩周炎，即能减少患者早期疼痛，有利早期功能锻炼，又能维持远期效果稳定，复发率低，从而改善患者的生活质量，具有较好的应用前景，有望在未来成为治疗慢性肩周炎的主要治疗手段之一。今后有待完善不足，取得进一步的研究。

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